koincydencje świadczeń

[calkowity_laik]

u nas to plaga, ale wymyśliliśmy następujące rozwiązanie, mianowicie będziemy wysyłać do ów drugiego świadczeniodawcy, najczęściej POZ, następujące pismo:



Z uwagi na wystąpienie koincydencji świadczeń pomiędzy [świadczeniodawca 1] a [świadczeniodawca 2] dotyczącej pacjenta [jan kowalski pesel 12345678909]  oraz w kontekście informacji prasowej, zaprezentowanej przez Centralę NFZ na stronie internetowej http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=2&artnr=5473 oraz z przyjętego w powyższej informacji stanowiska że:
* wpisy w dokumentacji medycznej POZ potwierdzające udzielenie porady bez udziału pacjenta, tj.:
- wypisanie recepty na określone leki (świadczenie związane z zaoczną ordynacją leków)

są nieprawidłowe, wzywam do usunięcia nieprawidłowego świadczenia. Brak usunięcia skutkował będzie wnioskiem do [odpowiedniego] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o przeprowadzenie kontroli sprawdzającej i ukarania świadczeniodawcy, sprawozdającego nieprawidłowe informacje w raportach statystycznych.

Zadziała?
Czas pokaże

[mpi]

Zadziała?

Ja znam 100% sposób który zadziała. Wyedukować lekarzy pracujących w szpitalu, żeby podczas pobytu w nim pacjenta wypisywać mu recepty na niezbędne leki czy też pieluchomajtki lub zapewniać mu je jeśli takie są przepisy. I nie będzie problemu.
Czy myślisz że lekarze POZ specjalnie to robią? Ja rozmawiając kiedyś przy okazji na ten temat z jednym lekarzem ze szpitala usłyszałem od niego, że nie mogą oni wystawiać recept podczas pobytu pacjenta w szpitalu - dopiero przy wypisie. Nie znam materiałów dotyczących leczenia szpitalnego ale wątpię żeby takie warunki tam były.

Zwróć ponadto uwagę, że w komunikacie NFZ na który się powołujesz zakwestionowane jest samo zaoczne przepisanie leków i wykazanie porady ze wskaźnikiem 3. Jest to porada w związku z leczeniem cukrzycy bądź chuk i wymaga przebadania pacjenta. W powyższym komunikacie NFZ nie kwestionuje takich zdarzeń przy wykazaniu "zwykłej" porady. Jeśli zagłębimy się dalej to w zarządzeniu 85/2011 (dotyczy POZ) możemy znaleźć definicję porady lekarskiej, która brzmi:

porada lekarska ? świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 części I
załącznika nr 1 do Rozporządzenia MZ, udzielone w warunkach ambulatoryjnych albo
w domu świadczeniobiorcy, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej
przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w niniejszym zarządzeniu, obejmujące:
- badanie przedmiotowe lub,
- badanie podmiotowe lub,
- świadczenia zabiegowe lub,
- badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji
prowadzonego przez lekarza procesu leczenia lub,
- ordynację leków;

A więc czy wykazanie w takiej sytuacji produktu który nazywa się "porada z innych przyczyn niż cukrzyca i chuk" NFZ albo szpital może zakwestionować?

EDIT: i zastanowiłbym się czy po otrzymaniu takiego pisma ten drugi świadczeniodawca nie wystąpi do NFZ o wszczęcie kontroli u Was bo ma podejrzenia, że nieprawidłowo wypełniacie warunki umowy skoro rodzina pacjenta podczas jego pobytu w szpitalu musi udać się do lekarza POZ po recepty dla niego.

EDIT2: piszę oczywiście o "uczciwych koincydencjach" . Nie bronię wykazywania świadczeń których nie było itd...

EDIT3: już kilka przypadków miałem takich, gdzie przychodnia rezygnowała z wykazania wizyty położnej w edukacji gdyż była "koincydencja" ze szpitalem. Widocznie położna była rano a po południu pacjentka trafiła na porodówkę. Może to i niewielkie pieniądze, ale przychodnie bez mrugnięcia okiem usuwały żeby szpital mógł się rozliczyć. I ja będąc w takiej przychodni bardzo bym się zdenerwował otrzymując od Was powyższe pismo.

[former-employee]

EDIT3: już kilka przypadków miałem takich, gdzie przychodnia rezygnowała z wykazania wizyty położnej w edukacji gdyż była "koincydencja" ze szpitalem. Widocznie położna była rano a po południu pacjentka trafiła na porodówkę. Może to i niewielkie pieniądze, ale przychodnie bez mrugnięcia okiem usuwały żeby szpital mógł się rozliczyć. I ja będąc w takiej przychodni bardzo bym się zdenerwował otrzymując od Was powyższe pismo.

nie ma koincydencji w dniu przyjścia/wyjścia z opieki stacjonarnej, dzień pierwszy i ostatni nie biorą udziału w sprawdzającym algorytmie

[Paweł]

Do ostatniego dnia pobytu też się czasami przyczepiają.

[mpi]

Jeśli nie ma to czemu mi odrzucono usługi położnej? Położna kłamała mnie że była u pacjentki? A może pacjentka wyszła do domu poczekała na położną i wróciła do szpitala?
Być może był to ostatni dzień - pacjentka wyszła może rano a w południe była u niej położna. Nie analizowaliśmy ani jednego przypadku. Powiedziałem położnej że w weryfikacji wstecznej NFZ odrzucił kilka wizyt z takiego powodu a ona, że być może pacjentki trafiały w danym dniu do szpitala a ona nie ma na to wpływu.
Skoro NFZ nie uznał mi wizyty u ginekologa ponieważ pacjentka w tym samym dniu poszła do innego ginekologa to dlaczego nie może nie uznać wizyty w pierwszym/ostatnim dniu pobytu w szpitalu?


Ale ok. Poszukam tych usuniętych wizyt i z ciekawości sprawdzę.

[Paweł]

Rzucasz się o jakieś grosze
Ja mam pacjenta, który w trakcie leżenia na OIOM-ie wpadł do lekarza rodzinnego. Pobyt za 100 tys.

[mpi]

Wiem że grosze w porównaniu do rozliczeń szpitalnych, dlatego bez mrugnięcia okiem kazali mi usuwać takie wizyty. Ale czy musieli? Mogli się "zaprzeć" i nie usuwać skoro położna faktycznie była u pacjentki. A szpital niech sobie sam radzi.
Ja tylko chciałem pokazać że takie pismo jak w pierwszym wątku może więcej zaszkodzić niż pomóc.

PS. Nie wiem jak teraz wyłapać te błędy. W KS-PPS jak wchodzę w zestawy usunięte to za dużo mi pokazuje, pewnie jakieś inne błędy usunięte. Produktów już nie ma więc nie mogę sprawdzić które pozycje dotyczą koincydencji. Może jeszcze przeszukam zwrotne statystyczne.

[Paweł]

U nas takie pisma wysyła fundusz wiec co to za różnica?

[PiotrSz]

U nas takie pisma wysyła fundusz wiec co to za różnica?

U nas w tej kwestii burdel totalny..
Raz wysyła pisma NFZ, innym razem dzwonią do nas szpitale, czasami pojawiają się nam koincydencje na Portalu i wtedy zależnie czy u nas hospitalizacja czy ambu to albo walczymy (jak reh stacjonarne) albo sprawdzamy co, jak i dlaczego i usuwamy świadczenie POZ. Pod koniec zeszłego roku pojawiła się jeszcze nowa opcja na naszym lokalnym NFZtowym portalu ISI która miała pokazywać na bieżąco koincydencje z wskazaniem kto z kim (bo na Portalu nie wiadomo).
W zeszłym roku to nawet działało ale w tym zaczęło dopiero niedawno a i to chyba nie do końca bo..
Ostatnio miałem przypadek, że zadzwonili do nas z dużego szpitala w Krakowie ze mają z nami koincydencję. Ja akurat kilka dni wcześniej sprzątnąłem wszystko co było na portalu (nawet bez wezwania z drugiej strony jak była ewidentnie "nasza wina") i było czysto. No ale mówią mi z Krakowa, że dalej jest z nimi koincydencja..
Na portalu mam czysto, na ISI czysto.. Podesłał mi więc na maila screena z ich wejścia na ISI i tam w koincydencji rzeczywiście widniejemy z jednym POZem. Sprawdziłem tą pozycję u mnie na portalu - potwierdzona poprawnie. Nosz ku^$%.

A co do głównej przyczyny powstawania koincydencji to trzeba by to dokładnie doczytać, ale o ile dobrze pamiętam to my nawet na Oddziale rehabilitacji medycznej stacjonarnym w czasie hospitalizacji pacjenta mamy mu zapewnić sami wszystkie potrzebne leki!!! Zazwyczaj się to pewnie kończy tak, że pacjent przychodzi do przyjęcie z tobołem leków na cały pobyt.. A jak komuś braknie..

Pozdrawiam

[Paweł]

Do nas też dzwonią. Jak się tym fundusz zajmuje to spokojnie można liczyc na pół roku czekania. I też jest tak, że u nas jest ok, bez błedów a gdzieś indziej jest zakwestionowane.

[Paweł]

http://www.gs24.pl/apps/pbcs.dll/article?AID=/20130612/REGION/130619897

- Regularnie kontrolujemy sprawozdawczość udzielanych świadczeń - mówi Małgorzata Koszur, rzeczniczka zachodniopomorskiego oddziału NFZ. - Zdarza się bowiem, że dwóch świadczeniodawców domaga się pieniędzy za świadczenia dla jednego pacjenta, które rzekomo zostały udzielone w tym samym czasie. A niemożliwe aby pacjent, który przebywa w szpitalu w tym samym czasie był badany w innym mieście. Czasem takie absurdalne sytuacje przedstawiane w dokumentach są wynikiem błędu, czasem to po prostu oszustwo. NFZ wychwytuje takie koincydencje i stara się je wyjaśnić. Chcemy płacić tylko za świadczenia wykonane naprawdę, a nie na papierze

Kłamcy, oszuści i złodzieje. Wszyscy. Bez wyjątku.

[Paweł]

Zmasowana akcja

Kontrole przeprowadzone przez oddział Funduszu w Olsztynie wykazały 102 przypadki tzw. koincydencji świadczeń.

http://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Warminsko-Mazurskie-102-przypadki-zdublowanego-leczenia,131308,1.html

[mpi]

(...) ale o ile dobrze pamiętam to my nawet na Oddziale rehabilitacji medycznej stacjonarnym w czasie hospitalizacji pacjenta mamy mu zapewnić sami wszystkie potrzebne leki!!!

No właśnie nie jestem tego pewien.

Art. 32
Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Musiałby jakiś prawnik zinterpretować czy np. jeśli jakiś pacjent chory na cukrzycę, trafi do szpitala z zawałem to czy leki na cukrzycę które ew. się skończyły ma zapewnić bezpłatnie szpital czy pacjent ma wykupić. Jeśli pacjent ma sam wykupić to nic nie stoi na przeszkodzie, żeby receptę wystawił lekarz ze szpitala. Jeśli szpital ma zapewnić to również nie ma potrzeby przepisywania recepty przez lekarza POZ.
I 95% koincydencji nie ma.

I też jest tak, że u nas jest ok, bez błedów a gdzieś indziej jest zakwestionowane.

Bo mi się wydaje, że w przypadku weryfikacji po wysłaniu raportu statystycznego jeśli np. POZ wyśle raport wcześniej to usługa u niego jest ok a w szpitalu który wyśle później pojawi się błąd. Natomiast u obydwu świadczeniodawców wyjdzie błąd dopiero przy weryfikacji wstecznej. Ale to tylko teoria

[J.S.]

Koincydencja wychodzi na jaw dopiero przy kwartalnej weryfikacji. W przypadku gdy wyśle raporty wcześniej niż szpitale w okolicy to mam 4-6 telefonów miesięcznie z prośba o usuniecie wizyty w POZ. Po weryfikacji z I kwartału miałem w sumie ok 15 takich przypadków. Mistrzostwem był spór o wizytę pacjenta u stomatologa. Okazało się ,że pacjent z miejscowego szpitala wyszedł sobie na 3 godzinki z oddziału i pojechał taksówka do dentysty. Mało tego - jest ślad pisemny - podpisał oświadczenie w ten dzień, że przez ostatnie 5 lat nie korzystał z leczenia protetycznego. Szpital miał obciążyć go kosztami ale jak się sprawa zakończyła nie wiem.

[MarekJ]

Mogłoby jeszcze w weryfikacji w PS pisać chociaż kod świadczeniodawcy, z którym nastąpiła koincydencja. No chyba, że jest jakaś możliwość sprawdzenia tego w inny sposób oprócz wydzwaniania do NFZ z prośbą o podanie danych świadczeniodawcy.