Rozliczanie Położenej - miniPoradnik

[Michał]

Ponieważ ostatnio sporo osób ma problemy z rozliczaniem świadczeń położnej POZ postanowiłem napisać miniPoradnik.

Tematy ??r??d??owe znajdują się na stronach:
http://forumpps.pl/index.php?topic=771.0
http://forumpps.pl/index.php?topic=940.0

Jeśli ktoś zada pytanie związane z tym tematem nie zapoznawszy się wcześniej z tym i powyższymi wątkami otrzyma bana na 24h!

Położna jest rozliczana w dwojaki sposób:
1. na podstawie stawki kapitacyjnej (trochę o tym można dowiedzieć się tutaj),
2. na podstawie ilości i rodzajów przeprowadzonych wizyt (o tym traktuje ten wątek).

Położna od 2009 roku otrzymuje dodatkowe pieniądze (podstawową kwotę otrzymujemy z kapitacji) za świadczenia:

Kod świadczenia wg      Kod świadczenia wg rozporządzenia MZ   Nazwa jednostki sprawozdawanej
wg NFZ2

5.01.00.0000089   8.7   wizyta patronażowa
5.01.00.0000090   41.6   wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w ciąży
5.01.00.0000091   8.6   wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych

Jest kilka ograniczeń, o których należy pamiętać:
1. Patrona??e wpisujemy u noworodk??w a nie ich matek.
2. Je??eli dziecko nie ma PESEL'a to pozycja musi zawieraÄ? pesel opiekuna (matki).
3. NFZ p??aci tylko za 6 wizyt patrona??owych u noworodka w miesiÄ?cu (je??eli jest ich wiÄ?cej to uznaje siÄ? ??e sÄ? op??acone w ramach stawki kapitacyjnej).
4. NFZ p??aci tylko za 2 wizyty tygodniowo w edukacji przedporodowej u kobiety w ciÄ???y.

Je??eli wizyty w raporcie statystycznym nie spe??niajÄ? kt??rego?? z tych ogranicze?? zostanÄ? odrzucone (w raporcie za stycze?? mog??y przej??Ä? natomiast w raporcie za luty ju?? nie!).

Jak to wyglada w PPS:

?šwiadcze?? tych nie wpisujemy w module POZ tylko w module Rozliczenia --> C1 ?šwiadcz. -->F2 Dodaj
1. W nowym oknie wybieramy pacjenta.
2. Przechodzimy na kolejnÄ? zak??adkÄ? i wybieramy datÄ? wizyty
3. Nastepnie wybieramy:
- Miejsce wykonywania us??ug
- Pracownika medycznego (po??o??nÄ?)
- Ministerialny kod ??wiadczenia (poda??em wy??ej przy rodzajach ??wiadcze??)
- Rozpoznanie g????wne (Wpisujemy tutaj kod icd-10, podobno nie jest wymagany, ale jest niezbÄ?dny do wygenerowania raportu. Osobi??cie wpisujÄ? Z39 w patrona??ach i Z34 w przypadku opieki przedporodowej i nie mia??em przez to problem??w)
4. W nastepnej kolejno??ci wciskamy F2 Dodaj prod. i w nowym oknie wybieramy odpowiedniÄ? umowÄ? i produkt (np.Wizyta Patrona??owa)
5. Zatwierdzamy klikajÄ?c ENT OK

Gdy ju?? w ten spos??b wpiszemy wszystkie wizyty z ca??ego miesiÄ?ca tworzymy raport statystyczny (Modu?? Rozliczenia --> C7 Raporty -->F2 Dodaj --> Raport wykonanych ??wiadcze?? ambulatoryjnych i szpitalnych. Wybieramy miesiÄ?c, za kt??ry chcemy zrobiÄ? raport i zatwierdzamy). Nale??y teraz wygenerowaÄ? plik z raportem. Zaznaczamy w??asnie stworzony raport i klikamy CF6 Wy??lij.
Zapisujemy plik (rozszerzenie .swx) w wybranym przez nas miejscu i przesy??amy na SZOI (Sprawozdawczo??Ä? --> Raporty statystyczne (medyczne)).
Czekamy na raport zwrotny (r????nie to bywa od kilku godzin do kilku dni). Gdy pojawi siÄ? raport zwrotny (nie nale??y pobieraÄ? dop??ki wszystkie ??wiadczenia nie bÄ?dÄ? zwalidowane przez NFZ) pobieramy i importujemy go do PPS'a (Modu?? Rozliczenia --> C8 Zwrotne -->F2 Odbierz).
Je??eli wszystko jest ok to mamy potwierdzone wszystkie ??wiadczenia i tworzymy raport rozliczeniowy (Modu?? Rozliczenia --> C7 Raporty -->F2 Dodaj --> Raport rozliczeniowy do umowy. Wybieramy odpowiedniÄ? umowÄ? i okres za jaki chcemy stworzyÄ? raport i ewentualnie PodstawÄ? ubezpieczenia. Je??eli chcemy aby raport rozliczeniowy zawiera?? tylko wpisane przez nas ??wiadczenia Po??o??nej to kolejnym kroku wybieramy tylko interesujÄ?ce nas pozycje i analogicznie z oddzia??ami NFZ).
Podobnie jak przy raporcie statystycznym generujemy plik z raportem rozliczeniowym i przesy??amy go na SZOI (Sprawozdawczo??Ä? --> Raporty rozliczeniowe (medyczne)).
Czekamy na raport zwrotny (zawierajÄ?cy szablon rachunku). Gdy pojawi siÄ? raport zwrotny pobieramy i importujemy go do PPS'a (Modu?? Rozliczenia --> C8 Zwrotne -->F2 Odbierz).
Nastepnie postÄ?pujemy jak w przypadku wystawiania rachunku w kapitacji czyli wystawiamy rachunek na podstawie w??a??nie zaimportowanego szablonu rachunku (Kontrakty --> Szablony rachunk??w --> F2 Rachunek).

Analogicznie postÄ?pujemy je??eli chcemy rozliczyÄ? inne dodatkowo p??atne ??wiadczenia:

5.01.00.0000055   7.11   ??wiadczenie po??o??nej poz zrealizowane u osoby spoza listy ??wiadczeniobiorc??w zamieszka??ej na terenie tego samego wojew??dztwa ale poza gminÄ? w??asnÄ? i sÄ?siadujÄ?cymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy ??wiadczeniobiorc??w zamieszka??ej na terenie innego wojew??dztwa
5.01.00.0000056   7.11   ??wiadczenie po??o??nej poz zrealizowane u osoby spoza listy ??wiadczeniobiorc??w uprawnionej na podstawie przepis??w o koordynacji
5.01.00.0000081   7.11   ??wiadczenie po??o??nej poz zrealizowane u ??wiadczeniobiorcy innego ni?? ubezpieczony uprawnionego do ??wiadcze?? zgodnie z tre??ciÄ? art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka? lub obcokrajowcowi posiadajÄ?cemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zg??oszenia, w zwiÄ?zku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

Na tym koniec bo mam inne rzeczy do zrobienia.
i pamietajcie: Zanim zadasz pytanie na forum, skorzystaj z wyszukiwarki!

[Yaro]

DziÄ?kujÄ? za poradnik. Mam tylko jedno ma??e pytanko czy liczba 6 wizyt patrona??owych dotyczy jednego noworodka czy tylko tyle og??lnie po??o??na mo??e mieÄ? wszystkich wizyt patrona??owych og????em. Spotka??em siÄ? z opiniÄ? , ??e jedynie 6 w miesiÄ?cu og??lnie. Czy to prawda?

[Bartosz]

Dodam od siebie do miniPoradnika:

Podstawy prawne:

Zarządzenie Nr 12/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 lutego 2009r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Zarządzenie nr 105/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie ??wiadcze?? opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Generalnie należy śledzić stronch C NFZ -> zarządzenia  

Zasady udzielaniaświadczeń:

Wizyta patrona??owa - zgodnie z zasadami okre??lonymi w odrÄ?bnych przepisach, opiekÄ? nad noworodkiem do uko??czenia 2 miesiÄ?ca ??ycia oraz kobietÄ? w okresie po??ogu. MaksymalnÄ? liczbÄ? mo??liwÄ? do rozliczenia poza stawkÄ? kawitacyjnÄ? jest 6. (§ 22 ust. 2 pkt. 3). Nie ma napisane czy w miesiÄ?cu, czyli og??lnÄ? liczbÄ? wizyt patrona??owych.

Wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w ciÄ???y  - prowadzi edukacjÄ? kobiet w ciÄ???y, w tym kobiet w ciÄ???y wysokiego ryzyka, przygotowujÄ?cÄ? kobiety do odbycia porodu, z uwzglÄ?dnieniem poni??szych zasad:

• ??wiadczenia edukacji przedporodowej dla kobiet w ciÄ???y, w tym kobiet w ciÄ???y wysokiego ryzyka, realizowane sÄ? na podstawie opracowanego przez po??o??nÄ? poz planu edukacji (tak??e w przypadku ??wiadcze?? realizowanych w formie grupowej). ?šwiadczenia udzielane sÄ? w formie wizyt odbywajÄ?cych siÄ?, poczÄ?wszy od 26 tygodnia ciÄ???y do terminu rozwiÄ?zania, z czÄ?stotliwo??ciÄ? nie wiÄ?kszÄ? ni?? 2 razy w tygodniu;
  
• plany edukacji przedporodowej, o kt??rych mowa w pkt 3 stanowiÄ? integralnÄ? czÄ???Ä? dokumentacji medycznej pacjentek.

Wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych - realizuje, na podstawie skierowania, o kt??rym mowa w § 12 ust. 10 pkt 1 ,Og??lnych warunk??w um??w, w formie wizyt domowych, pooperacyjnÄ? opiekÄ? pielÄ?gnacyjnÄ? nad kobietÄ? po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej

Po??o??na poz dokumentuje* udzielone ??wiadczenia w prowadzonej indywidualnej dokumentacji medycznej ??wiadczeniobiorcy. Wykonanie ??wiadcze??, o kt??rych mowa w ust. 2 po??o??na poz potwierdza podpisem ??wiadczeniobiorcy/opiekuna

* - dokumentacje medycznÄ? jakÄ? powinna prowadziÄ? po??o??na reguluje rozporzÄ?dzenia MZ w sprawie rodzaj??w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczeg????owych warunk??w jej udostÄ?pniania przez pielÄ?gniarkÄ?, po??o??nÄ? udzielajÄ?cÄ? ??wiadcze?? zdrowotnych dokumentacja indywidualna. A wg rozporzÄ?dzenia to:

• karta indywidualnej pielÄ?gnacji
• karta wizyty patrona??owej
• karta wywiadu ??rodowiskowo-rodzinnego.

Kod procedury ICD9 - jest nie wymagany, jak kto?? lubi sobie poklikaÄ? to mo??e wpisaÄ? 89.05 - opieka pielÄ?gniarki lub po??o??nej - wizyta domowa wg s??ownika NFZ wersji 5.4
M??wi o tym rozporzÄ?dzeniem MZ z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbÄ?dnych informacji gromadzonych przez ??wiadczeniodawc??w, szczeg????owego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiÄ?zanym do finansowania ??wiadcze?? ze ??rodk??w publicznych § 3 pkt. 1 ust. 5 -> kody zrealizowanych istotnych procedur medycznych wed??ug MiÄ?dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja DziewiÄ?ta CM (pe??ny kod sk??ada siÄ? z siedmiu znak??w), z wy??Ä?czeniem ??wiadcze?? zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej; a je??eli kod dotyczy procedury dokonania przeszczepu ? dodatkowo datÄ? wykonania przeszczepu.

Temat chyba zosta?? wyczerpany.

Zanim zadasz pytanie na forum, skorzystaj z wyszukiwarki!

[miszol]

(...)
Jest kilka ogranicze??, o kt??rych nale??y pamiÄ?taÄ?:
1. Patrona??e wpisujemy u noworodk??w a nie ich matek.
2. Je??eli dziecko nie ma PESEL'a to pozycja musi zawieraÄ? pesel opiekuna (matki).
3. NFZ p??aci tylko za 6 wizyt patrona??owych u noworodka w miesiÄ?cu (je??eli jest ich wiÄ?cej to uznaje siÄ? ??e sÄ? op??acone w ramach stawki kapitacyjnej).
4. NFZ p??aci tylko za 2 wizyty tygodniowo w edukacji przedporodowej u kobiety w ciÄ???y.

Je??eli wizyty w raporcie statystycznym nie spe??niajÄ? kt??rego?? z tych ogranicze?? zostanÄ? odrzucone (w raporcie za stycze?? mog??y przej??Ä? natomiast w raporcie za luty ju?? nie!).
(...)

mi (w wielkopolsce) jakim?? dziwnym trafem znowu przesz??o wiÄ?cej ni?? 6 patrona??y miesiÄ?cznie do jednego noworodka... dosta??em zwrotkÄ? do rozliczeniowego z szablonem w kt??rym widniejÄ? wszystkie patrona??e (do niekt??rych noworodk??w nawet 10-12 wizyt)

po??o??nÄ? ju?? uprzedzi??em ??e to wszystko jest zbyt piÄ?kne i bÄ?dÄ? korekty

a tak na powa??nie, czy w waszych oddzia??ach odrzuca patrona??e w raportach?

i jeszcze na marginesie: ??wietny poradnik!

[Bartosz]

Mi odrzucono patrona??e, poniewa?? mia??em na ewidencjonowane na matkÄ? - dosta??em do b??Ä?d: Wiek Pacjenta Niedozwolony Dla Wykonanej Us??ugi. Musia??em wszystko zmieniaÄ? na noworodka. I ciekawostka noworodki bez numeru PESEL mimo zaznaczenia pola noworodek i wpisania opiekuna to okazuje siÄ? opiekun nie jest przekazywany w raporcie xml. WyglÄ?da to tak:
<ident-pacj typ-osoby="P" typ-id="NN" id-osoby="NN_20090205_00000122"/>
        <pacjent-stat plec="2" data-urodz="2009-02-05"/>
        <dane-osob imie="JAN" nazwisko="KOWALSKI">
Widocznie nowy format nie obecnie nie przewiduje przekazywania numeru PESEL opiekuna, wszystkie produkty zosta??y potwierdzone. MuszÄ? jeszcze sprawdziÄ? jak wyglÄ?da sprawa z noworodkami w lecznictwie szpitalnym, ale sprawa zapewne wyglÄ?da podobnie.

Te?? uda??o mi siÄ? wykazaÄ? wiÄ?cej patrona??y poniewa?? w styczniu rejestrowa??em je na matkÄ?, a w lutym na noworodka - wizyty patrona??owe zosta??y oczywi??cie potwierdzone. Druga sprawa ciekawe czy bÄ?dÄ? wstanie sprawdziÄ? gdy w jednym miesiÄ?cu noworodek nie bÄ?dzie mia?? numeru PESEL, a w nastÄ?pnym miesiÄ?cu wpiszÄ? tego noworodka ju?? z numerem PESEL.

[Paweł]

Widocznie nowy format nie obecnie nie przewiduje przekazywania numeru PESEL opiekuna, wszystkie produkty zosta??y potwierdzone. MuszÄ? jeszcze sprawdziÄ? jak wyglÄ?da sprawa z noworodkami w lecznictwie szpitalnym, ale sprawa zapewne wyglÄ?da podobnie.

Mia??em zgody indywidualne na PESEL matki, w miÄ?dzyczasie noworodki dorobi??y siÄ? swoich PESELi i odrzuci??o mi gdy?? PESEL nie zgadza?? siÄ? z tym na zgodzach.

[miszol]

niestety przyszed?? czas na korekty w wlkp. muszÄ? zmniejszaÄ? liczbÄ? patrona??y do 6... no ale by??em na to przygotowany

godne uwagi jest to ??e patrona?? dla noworodka jest zatwierdzany bez pesela opiekuna w polu "nr dokumentacji medycznej"

[Bartosz]

Czy mo??e kto?? na forum mia?? podobny problem. Wys??a??em raport statystyczny z ??wiadczeniami po??o??nej POZ w poniedzia??ek. Zniecierpliwiony zadzwoni??em do Pani rozliczajÄ?cej ??wiadczenia POZ i okaza??o siÄ? ??e mam 54 b??Ä?dnie zweryfikowane ??wiadczenia, wszystkie dotyczÄ? wizyty patrona??owej noworodk??w bez numeru PESEL. Pow??d nie wpisany numer dokumentacji medycznej. Mimo ??e PPS nadaje sw??j numer i w raporcie statystycznym wyglÄ?da to tak:

<pacjent>
        <ident-pacj typ-osoby="P" typ-id="NN" id-osoby="numer dok pps"/>
        <pacjent-stat plec="1" data-urodz="2009-03-18"/>
        <dane-osob imie="KOWALSKI" nazwisko="BARTOSZ">
        </dane-osob>
        <uprawnienie nfz:id-upraw="1" panstwo="PL" tytul-uprawn="U">
          <podmiot-fin>
            <nfz-min kod="02"/>
          </podmiot-fin>
        </uprawnienie>
      </pacjent>

System NFZ nauczy?? siÄ? jaki jest format id-osoby przesy??any przez PPS i mi odrzuci?? ??wiadczenia, czy kto?? ma podobny problem. No i teraz niestety trzeba wpisaÄ? faktyczny numer dokumentacji medycznej. Mam nadzieje ??e nie bÄ?dzie weryfikacji wstecznej ??wiadcze??.

[Michał]

Ja wys??a??em raport dopiero wczoraj, wiÄ?c zwrotki jeszcze nie mam a numer do nfz zajÄ?ty.
Czy sÄ? jakie?? wymogi dotyczÄ?ce tego jak powinien byÄ? tworzony i nadawany numer dokumentacji medycznej? TrochÄ? to dziwne je??eli odrzuca ??wiadczenia skoro numer jest podany, nawet je??eli jest on tworzony przez program a nie przez nas.

[Bartosz]

To jednak Micha?? na szczÄ???cie nie o to chodzi??o, Pani siÄ? pomyli??a, ale ma prawo. Problem by?? w czym innym nie mia??em w??Ä?czonej opcji z modu??u admin SWIAD_DANE_OSOB na ustawionej na warto??Ä? tak i  w zwiÄ?zku z tym nie przesy??a??em w raporcie imienia i nazwiska pacjenta bez numeru PESEL. A tak swojÄ? drogÄ? to ma racjÄ?, powinienem przesy??aÄ? rzeczywisty numer dokumentacji medycznej pacjenta no ale w module POZ, gdzie siÄ? szybko wpisuje ??wiadczenia ma takiej mo??liwo??ci.

[Michał]

Tak teraz patrzÄ?, ??e ja mam warto??Ä? tej zmiennej r??wnie?? ustawionÄ? na NIE, wiÄ?c pewnie te?? bÄ?dÄ? mia?? b??ednie zweryfikowane te ??wiadczenia. Tylko czemu wcze??niej nie by??o z tym problemu?

[Bartosz]

Ja wysy??a??em raport z wersji 2009.04.3.2 z dnia 2009-10-23 i mia??em b??Ä?d dopiero teraz przestawi??em warto??Ä? na tak i na razie czekam raport ma status przes??any.

W aktualizacji w??a??nie tej informowano:
- Rozliczenia
Umo??liwiono wys??anie danych osobowych pacjenta w przypadku pacjent??w NN i z w??asnym numerem PESEL. W tym celu nale??y ustawiÄ? opcjÄ? SWIAD_DANE_OSOB na warto??Ä? tak.
Dodano sprawdzenie przed wys??aniem raportu na istnienie ubezpieczenia pacjenta (mogÄ? wystÄ?piÄ? b??Ä?dy w raportowaniu, gdy nie wszystkie stacje robocze zosta??y zaktualizowane do wersji 2009.04.2.0).
?šcie??ka: Raporty->Raporty do NFZ 

Jak dzwoni??em na numer 052 32-52-790 to by?? zajÄ?ty, ale jak zadzwonisz na numer 052 32-52-746 to Pani odbiera telefony.

[PiotrSz]

Tak teraz patrzÄ?, ??e ja mam warto??Ä? tej zmiennej r??wnie?? ustawionÄ? na NIE, wiÄ?c pewnie te?? bÄ?dÄ? mia?? b??ednie zweryfikowane te ??wiadczenia. Tylko czemu wcze??niej nie by??o z tym problemu?

hehe
wczesniej ustawienie tej opcji na TAK powodowalo (przynajmniej u mnie w Malopolskim OW) odrzucanie wszysktich swiadczen w nowej walidacji :-D
teraz podobno juz nie odrzuca a wnioskujac z powyzszych postow to chyba nawet moze byc wymagane w niektorych przypadkach ..

ja akurat nie mam swiadczen pielegniarskich a tylko lekarzy POZ i AOS jezlei chodzi o swiadczenia dla dzieci tak mlodych ze nie maja PESELa
napewno w tym miesiacu mialem jakies przypadki swiadczen dla w/w pacjentow i najwidoczniej przeszly bez bledow!
opcja wysylania wszystkich danych ustawiona na NIE, pacjent wpisywany - Imie i Nazwisko, data urodzenia, plec, noworodek, dane osoby ubezpieczajacej i nr kartoteki nadawany z automatu przez PPSa

pozdrawiam

ps.: PPS 2009.04.3.2 i starsze

[Michał]

Bartosz, ja zawsze dzwoniÄ? do Pani Magdy
Problem polega na tym, ??e po drugiej stronie, czyli w NFZ widzÄ? praktycznie tylko datÄ? urodzenia i numer dokumentacji medycznej nadawany przez PPS'a, kt??ry czasami jest taki sam dwa dw??ch r????nych os??b. Sami musicie przyznaÄ?, ??e na podstawie takich danych ciÄ???ko jest weryfikowaÄ? czy ??wiadczenie siÄ? nale??y czy nie. W zwiÄ?zku z tym trzeba warto??Ä? wspomnianej zmiennej ustawiÄ? na TAK, aby sz??o chocia?? imiÄ? i nazwisko noworodka.
Ja od przysz??ego miesiÄ?ce te?? zacznÄ? wpisywaÄ? numer dokumentacji.

A teraz zabieram siÄ? za poprawki

[mpi]

BiorÄ?c pod uwagÄ? to, ??e jeste??my z tego samego wojew??dztwa to trochÄ? dziwne co piszecie.

Ja wprowadzam u noworodka datÄ? urodzenia i p??eÄ? (wiadomo). Nie wprowadzam nr dokumentacji medycznej. OpcjÄ? SWIAD_DANE_OSOB mam na nie i w raporcie statystycznym nie ma imienia oraz nazwiska.

Pomimo tego wszystkie statystyczne wr??ci??y bez b??Ä?d??w i ju?? dawno o nich zapomnia??em...

<ident-pacj typ-osoby="P" typ-id="NN" id-osoby="NN_XXXXXXXX_XXXXXXXX" />
  <pacjent-stat plec="2" data-urodz="XXXX-XX-XX" />
- <uprawnienie nfz:id-upraw="2" panstwo="PL" tytul-uprawn="U">
- <podmiot-fin>
  <nfz-min kod="02" />
  </podmiot-fin>
  </uprawnienie>