Błąd zwrotny do świadczeń

[janusch]

Z tego co się orientuję, to w co najmniej kilku poradniach odwykowych zakwestionowano właśnie z tego powodu wszystkie świadczenia dla współuzależnionych F 43.2 i uzależnionych od hazardu F63.0 i to nie tylko z 2016r. W dwóch poradniach tych skierowań nie posiadają w ogóle bądź posiadają ich bardzo niewiele, nie wiedząc nawet, że dla F43 była taka konieczność. Wyobrażam sobie poradnie, gdzie korekty z kilku lat mogą sięgać 200-300 tysięcy złotych. Taki prezent na koniec upadającego giganta?

[Tomasz]

ktoś miał problem z rozpoznaniem Z03 (Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o chorobę lub stany podobne ) i brakiem skierowania?

Często jest tak, że pacjent zgłasza się z "problemem z piciem alkoholu", ale psycholog uznaje, że po pierwszej poradzie diagnostycznej nie może zdecydować czy to f10.1 czy f10.2 czy może coś jeszcze innego i wtedy u mnie zawsze dawali Z03, a teraz NFZ to kwestionuje, bo brak skierowania.

Jak macie na to paten? Przy nowych pacjentach zawsze wymagać skierowania, bo może się okazać, że nie jest uzależniony tylko F10.1 lub F43.2? Moim zdaniem takie rozwiązanie może być uznane za sprzeczne z prawami pacjenta (ma prawo do leczenia bez skierowania), ale z drugiej strony poradnia ryzykuje, że nie dostanie pieniędzy jak będzie "złe" rozpoznanie. Tym bardziej trudno wymagać takiej oceny w momencie wpisania na listę oczekujących, który to wpis często dokonywany jest przez telefon.

[janusch]

Zastanawiam się jeszcze, czy w takich właśnie sytuacjach jak F43.2 i Z03 da się teraz jeszcze coś poradzić, gdy tych skierowań nie ma. Fundusz sobie przypomniał po kilku latach, miło.

[Qba]

wysłałem dzisiaj też raport z PSY i mi wróciło z błędem "Typ Personelu Realizujacego Świadczenie Nie Upoważniony Do Udzielenia Świadczenia Bez Skierowania"
są to świadczenia z Poradni Terapii Uzależnień bez skierowania wykonywany przez Instruktora Terapii Uzależnień a świadczenia to np
sesja psychoedukacyjna (uczestnik) 1 godz
sesja psychoterapii grupowej (uczestnik) 2 godz
wizyta instruktora terapii uzależnień 0,50 godz
tryb przyjęcia mam na 5- czyli bez skierowania
w zeszłym miesiącu było OK teraz błędy
czy ktoś wie jak to poprawić ?

[karolweksler]

A na jakiej podstawie przyjmujecie pacjentów bez skierowania do psychologa?

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20160000192&min=1
Załącznik nr 4
KODY TRYBU PRZYJĘCIA
osoby, której udzielono świadczenia zdrowotnego w przypadku udzielenia świadczenia
z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
?5? ? przyjęcie planowe w przypadkach, w których skierowanie nie jest wymagane zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy;

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20042102135
Art. 57. 1. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, nie jest wymagane do świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) (uchylony)
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) (uchylony)
7) psychiatry;
8 ) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
10a) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych ? w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

Idealna ścieżka: pacjent przychodzi na 1 wizytę do psychiatry bez skierowania, który kieruje pacjenta do dalszego leczenia wystawiając skierowanie.

[Tomasz]

@karolweksler

art. 57 ust. 2 pkt 11

Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, nie jest wymagane do świadczeń: dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych w zakresie lecznictwa odwykowego;

dlatego uważam, że F10.2 jest zawsze bez skierowania (też psycholog), gorzej przy F10.1 czy Z03 (diagnoza), która ma prowadzić do stwierdzenia czy jest F10.2. O F43.2 nie wspominając.

Twoja ścieżka ma jedną wadę. Porada diagnostyczna psychiatry to 0.75 h licząc, że nawet mała poradnia ma jakiś 20-30 nowych pacjentów miesięcznie to lekarz przez 15-20 h robiłby same diagnozy nie licząc porad kolejnych jakie i tak musi robić, wiec trzeba by mieć psychiatrę na jakieś 40-60 h miesięczne. W leczeniu uzależnień nie znajdziesz psychiatry, który by się "opłacał", więc trzeba by do niego dokładać i to sporo. Oczywiście można wysyłać do psychiatrów/lekarzy POZ gdzie indziej, ale to zawsze czas i kłopot.


@Qba
to zależy od rozpoznania ICD-10 a nie kodów jednostkowych.

[Qba]

czyli co zamiast F10 wpisać F10.2 i powinno przejść ? i tak samo F43 zmienić na F43.2 ?
bez skierowania

[Edward_B]

raczej nie

[Qba]

to co skierowania dopisac ? bo mam

[Edward_B]

F10.2 powinno przejść a F43.2 to ze skierowaniem

[Tomasz]

czyli co zamiast F10 wpisać F10.2 i powinno przejść ? i tak samo F43 zmienić na F43.2 ?
bez skierowania

musiałby byś sprawdzić w historii choroby pacjenta, bo jak tam jest F10.2 a tylko ktoś wpisując do pps sobie "skracał" rozpoznanie to możesz (a w zasadzie nawet musisz) zmienić w pps na F10.2 i wtedy spokojnie przejdzie. Natomiast jak masz F10 w historii choroby to musiałbyś porozmawiać z psychologiem dlaczego takiej jest, bo moim zdaniem takiej ogólnej diagnozy nie powinno się dawać.

Co do F43.2 to jak masz skierowanie to wpisz je w pps, wyślij jeszcze raz świadczenia i będzie ok. F10 powinno też przejść ze skierowania. Oczywiście skierowanie musi być z dat sprzed udzielenia świadczenia.

[km49]

F10.2 powinno przejść a F43.2 to ze skierowaniem

Witam
Czy posiada może Pan jakiś zapis na to, iż jest wymagane skierowanie na F43.2?

[Tomasz]

Witam
Czy posiada może Pan jakiś zapis na to, iż jest wymagane skierowanie na F43.2?

wynika to a contrario art. 57 ust. 2 pkt 11 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst przepisu we wcześniejszych postach).
Inaczej mówiąc do każdego świadczenia trzeba skierowanie (ust. 1) chyba, że jest wyraźnie wskazane, że nie trzeba (ust. 2). Z zakresu PSY masz, że nie trzeba nigdy do psychiatry ( ust. 2 pkt 7) i do psychologa (instruktora itd) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych w zakresie lecznictwa odwykowego (ust. 2 pkt 11). Zatem przy F10.2 (uzależnienie) do psychologa nie trzeba skierowania, a przy F43.2 (zaburzenia adaptacyjne) już tak. Przy rozpoznaniu krzyżowym (to i to) pewnie decydowałoby co jest główne.

[karolweksler]

Twoja ścieżka ma jedną wadę. Porada diagnostyczna psychiatry to 0.75 h licząc, że nawet mała poradnia ma jakiś 20-30 nowych pacjentów miesięcznie to lekarz przez 15-20 h robiłby same diagnozy nie licząc porad kolejnych jakie i tak musi robić, wiec trzeba by mieć psychiatrę na jakieś 40-60 h miesięczne. W leczeniu uzależnień nie znajdziesz psychiatry, który by się "opłacał", więc trzeba by do niego dokładać i to sporo. Oczywiście można wysyłać do psychiatrów/lekarzy POZ gdzie indziej, ale to zawsze czas i kłopot.

I ma jedną zaletę - nie zastanawiasz się czy za 5 lat NFZ negatywnie zweryfikuje określone świadczenia, za które teraz płaci,  bo za 5 lat NFZ powie że "nie przekazano danych o skierowaniu". Znam przychodnie, które stosują ścieżkę opisaną przeze mnie.