EDM a dokumentacja papierowa

[Tomasz]

wiem, że takie dyskusje pojawiały się w różnych wątkach, ale zwykle fragmentarycznie, więc może tu zbierzemy wiedzę, doświadczenia i pomysły.

Moje pytanie co robić z dokumentacją papierową (nie tylko medyczną) mając EDM. Głównie chodzi o

1. zgoda na leczenie
2. zgoda na informowanie o stanie zdrowia
3. zgoda na dostęp do dokumentacji medycznej
4. dokumentacja medyczna przynoszona przez pacjenta z innego podmiotu
5. skierowanie własne
6. skierowanie przyniesione przez pacjenta z innego podmiotu
7. zgoda RODO
8. oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia
9. zaświadczenie o innym podstawie do uzyskanie świadczenia (np. AL)


Kwestię dokumentacji reguluje oczywiście ustawa o prawach pacjenta (ale na poziomie dość ogólnym), a szczegółowo rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 9 listopada 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069).

Zgodnie z par.  81 ust. 1 Rozporządzenia
1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

niby proste, ale

Ad. Zgoda na leczenie
Zgodna taka nie musi mieć formy pisemnej, może być nawet dorozumienia (forma pisemna jest wymagana przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. - art. 18 ustawy o prawach pacjenta).
Z drugiej jednak strony w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej ?ustawą?.  W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. - par. 8 ust. 1 i 3 Rozporządzenia.

Stąd pytanie czy przy EDM i AOS - PSY odbieracie takie zgody pisemne czy nie, a jak pisemne to co skanujecie zgodę a potem niszczycie dokument?

Ad. 2 (i 3) Zgoda na informowanie / dokumentację medyczną

Ani art. 9 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta (odnoszący się do zgody na informowanie) ani art. 26 ust. 1 tej ustawy (odnoszący się do dostępu do dok. medycznej) nie odnoszą się do formy takiej zgody/upoważnienia.
Z drugiej strony par. 8 ust. 1 i 2 Rozporządzenia wskazują, że " W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1)oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
2)oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej"
co wymuszałoby formę pisemną.


Stąd pytanie czy odbieracie takie upoważnienia pisemne czy nie (ograniczając się do adnotacji w systemie do EDM), a jak pisemne to co skanujecie zgodę a potem niszczycie dokument?


4. dokumentacja medyczna przynoszona przez pacjenta z innego podmiotu
Tu akurat nie mam wątpliwości, że to musi być zeskanowane, a potem zniszczone lub zwrócone.


5. skierowanie własne
Czy w wypadku wystawienia skierowań przez jednego lekarza z poradni do psychologa w tej samej poradni  przy jednoczesnym umówieniu pacjenta na wizytę do tego psychologa w ogóle jest konieczność drukowania takiego skierowania? Czy od razu może pozostać w formie elektronicznej?
Jeśli drukujemy to rozumiem, że musimy je zeskanować, ale  nie możemy go ani zniszczyć ani zwrócić.

6. skierowanie przyniesione przez pacjenta z innego podmiotu

jw.  musimy je zeskanować, ale  nie możemy go ani zniszczyć ani zwrócić.

7. pouczenie RODO
to nie jest element dokumentacji medyczne, ale się zastanawiam się czy nie można tego "podpiąć" pod zgodę z pkt 1 i trzymać razem w EDM? RODO mówi o zasadzie rozliczalności zatem nie mamy obowiązku mieć papierowego pouczenia poza tym kontrola i tak nie może sprawdzić poszczególnych pacjentów, bo jest związana tajemnicą lekarską.


8. oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia
tu podobnie jak przy RODO nie jest to dokumentacja medyczna, więc nie wiem czy można/trzeba to dołączać EDM i co robić z oryginałem. Zniszczyć/zwrócić nie można, bo przecież NFZ może się upomnieć o kasę jak się okaże, że oświadczenie nie było prawdziwe.

9. zaświadczenie o innym podstawie do uzyskanie świadczenia (np. AL)
tu w odróżnieniu od 8 można to potraktować jako część dok. medycznej, bo przy tytule AL potwierdza, że osoba jest uzależniona od alkoholu więc nie wiem czy można/trzeba to dołączać EDM i co robić z oryginałem. Zniszczyć/zwrócić nie można, bo przecież NFZ może się upomnieć o kasę jak się okaże, że oświadczenie nie było prawdziwe.

[karolweksler]

Zainteresuj się rozwiązaniami WACOM.
Zwróć uwagę na kwestie:

• nie niszcz dokumentów w postaci papierowej i nie pozostawiaj sobie skanu, bo w razie sprawy w sądzie, grafolog nie oceni nacisku na papier
• aktualnie w Polsce nie obowiązują skierowania elektroniczne. Jakoś od 2020 lub 2021 ma się to zmienić
• udowodnisz że spełniasz obowiązek informacyjny gdy będzie wisieć na szybie rejestracji w momencie kontroli urzędu, nie ma sensu brać papieru i produkować makulatury
• zapytaj centrale NFZ oficjalnie jak ze sprawami z punktu 8 i 9

[Tomasz]

author=karolweksler link=topic=11125.msg78622#msg78622 date=1531166440]
Zainteresuj się rozwiązaniami WACOM.
Zwróć uwagę na kwestie:

• nie niszcz dokumentów w postaci papierowej i nie pozostawiaj sobie skanu, bo w razie sprawy w sądzie, grafolog nie oceni nacisku na papier

też jestem tego zdania, ale jak to się ma do par. 81 ust. 1 Rozporządzenia? Przynajmniej w kontekście dokumentów 1-4?
Polecany przez Ciebie WACOM też nie umożliwi weryfikacji przez biegłego z zakresu badania pisma.

 

• aktualnie w Polsce nie obowiązują skierowania elektroniczne. Jakoś od 2020 lub 2021 ma się to zmienić

ok dzięki. Widziałem właśnie gdzieś info by skierowań nigdy nie niszczyć ani nie wydawać, choć nie znam podstawy prawnej.

 

• udowodnisz że spełniasz obowiązek informacyjny gdy będzie wisieć na szybie rejestracji w momencie kontroli urzędu, nie ma sensu brać papieru i produkować makulatury

sporne. na razie lecę z podpisami pacjenta zobaczymy co będzie w Kodeksie Dobrych Praktyk jak go zaakceptują.

 

• zapytaj centrale NFZ oficjalnie jak ze sprawami z punktu 8 i 9

jesteście trochę bardziej komunikatywni niż NFZ.
[/list]

[karolweksler]

 

• udowodnisz że spełniasz obowiązek informacyjny gdy będzie wisieć na szybie rejestracji w momencie kontroli urzędu, nie ma sensu brać papieru i produkować makulatury

sporne. na razie lecę z podpisami pacjenta zobaczymy co będzie w Kodeksie Dobrych Praktyk jak go zaakceptują.

Sporne to jest branie papierów wobec przepisu który brzmi "1. Jeżeli dane osobowe osoby, której dane dotyczą, zbierane są od tej osoby, administrator podczas pozyskiwania danych osobowych podaje jej wszystkie następujące informacje:". Kawecki z Ministerstwa mówił, że wystarczy np. informacja na ladzie w hotelu podczas zbierania danych w hotelu. Podobnie w przychodniach.

author=karolweksler link=topic=11125.msg78622#msg78622 date=1531166440]
Zainteresuj się rozwiązaniami WACOM.
Zwróć uwagę na kwestie:

• nie niszcz dokumentów w postaci papierowej i nie pozostawiaj sobie skanu, bo w razie sprawy w sądzie, grafolog nie oceni nacisku na papier

też jestem tego zdania, ale jak to się ma do par. 81 ust. 1 Rozporządzenia? Przynajmniej w kontekście dokumentów 1-4?
Polecany przez Ciebie WACOM też nie umożliwi weryfikacji przez biegłego z zakresu badania pisma.

Producent twierdzi co innego. Wacom udostępnia narzędzia dedykowane dla biegłych. Niektóre banki dają milionowe kredyty na podstawie podpisu na Wacomie.

[BruceLee]

W sumie mnie co innego zainteresowało i nigdzie o tym mowy nie ma.

Co zamierzacie robić z dokumentacją papierową stworzoną przed 1.01.2019? Skanować i wrzucać do EDM, czy po prostu to co było na papierze do dnia 01.2019 zostaje na papierze, nie idzie do systemu, a w systemie po prostu dalszy ciąg leczenia?


Cześć, to mój first post tak w ogóle

[karolweksler]

Nawet jeśli jest tak jak piszesz, to zapytaj czy mają możliwość eksportu dokumentacji w formacie HL7 plcda. Jeśli nie - omijaj ich szerokim łukiem.

[cobratw]

no super oferta za darmo 50 wizyt na miesiąc, płatna 100zł za miesiąc

[09061303]

Na temat użytkownika drsabina - stomatolog wszystko w temacie poniżej, zresztą z moim szybkim testem i komentarzem, co o programie myślę
http://forumpps.pl/index.php?topic=7993.msg79509#msg79509
Raz programu używa, a za chwilę pyta czy ktokolwiek o nim słyszał.
Tam nazwę programu Przemysław wygwiazdkował - tutaj tym samym to czynię też.