miniPoradnik - ambulatoryjna opieka specjalistyczna

[Bartosz]

Rozliczanie i ewidencja świadczeń w programie KSPPS z zakresu ambulatoryjna opieka specjalistyczna


W module rozliczenia -> rejestracje -> świadczenia -> dodaj <F2> lub za pomocą karty rejestracji świadczeń ambulatoryjnej w module rozliczenia -> rejestracje -> świadczenia -> dodaj <Shift+F2>

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych  (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia  z dnia 9 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia  z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Zarządzenie Nr 62/2009/DSOZ Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Definicje:

ambulatoryjna opieka zdrowotna - udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych;

świadczenia w poradniach specjalistycznych - świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w poradniach specjalistycznych i w innych komórkach organizacyjnych lecznictwa ambulatoryjnego lub -w przypadkach uzasadnionych klinicznie - w domu chorego, przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w rozporządzeniu MZ AOS albo inną osobę, która uzyskała uprawnienia do udzielania świadczeń specjalistycznych wynikające z przepisów odrębnych, określonych szczegółowo w tym rozporządzeniu;

lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

Zakładka świadczenie

Rodzaj świadczenia: leczenie ambulatoryjne

Oddział NFZ rozliczający: w polu tym należy wybrać oddział NFZ, który rozlicza wykonywaną usługę.

Pacjent: pacjenta wybieramy z listy pacjentów wprowadzonych do programu. Jeżeli pacjenta nie ma należy go dodać.

Uprawnienie dodatkowe: wypełniane pole przypadku gdy podstawą udzielenia świadczenia jest dodatkowe uprawnienie rozszerzające zakres świadczeń przysługujących z tytułu uprawnienia lub uprawniające do uzyskania świadczenia poza kolejnością zgodnie z tabelą nr 9 załącznika nr 3 do rozporządzenia. Domyślnie pole jest uzupełniane wartością ubezpieczony.

Podstawa ubezpieczenia: kod tytułu uprawnienia, określony zgodnie z tabelą nr 8 załącznika nr 3 do rozporządzenia.

Skierowanie: ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Skierowanie nie jest wymagane do świadczeń:

1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;

Skierowanie do specjalistów nie jest wymagane od:

-   osób chorych na gruźlicę;
-   osób zakażonych wirusem HIV;
-   inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
-   cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
-   osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych - w zakresie      lecznictwa odwykowego;
-   uprawnionych żołnierzy lub pracowników, w zakresie urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia; (podstawa prawna: ustawa z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym) (Dz. U. z dnia 20 października 2006 r.)

Dane charakteryzujące skierowanie lub zlecenie, jeżeli świadczenie zdrowotne zostało udzielone na podstawie skierowania lub zlecenia:

datę wystawienia skierowania lub zlecenia,
identyfikator skierowania lub zlecenia, jeżeli występuje,
identyfikator świadczeniodawcy wystawiającego skierowanie lub zlecenie albo pełna nazwa innego podmiotu uprawnionego do zlecania świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
numer prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty lub felczera wystawiającego skierowanie lub zlecenie.

Zakładka świadczenie jednostkowe

Miejsce wykonywania usługi: identyfikator świadczeniodawcy i jego komórki organizacyjnej udzielającej świadczenia, jeżeli jest ona wyróżniona w strukturze świadczeniodawcy, składa się z następujących elementów:
 1) numer księgi rejestrowej albo pierwsze dziewięć cyfr jego numeru identyfikacyjnego REGON;
 2) część VII resortowego kodu identyfikacyjnego. 

Pracownik medyczny: identyfikator osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego lub osoby odpowiedzialnej za jego udzielenie, na który składa się:
numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku gdy osoba wykonuje zawód medyczny, dla którego nie jest przyznawany numer prawa wykonywania zawodu ? numer PESEL. Kod przynależności do danej grupy zawodowej, określony w tabeli nr 1 załącznika nr 3 do rozporządzenia;

Kod trybu przyjęcia osoby, której udzielono świadczenia zdrowotnego, określony zgodnie z załącznikiem nr 4 do rozporządzenia ? w przypadku udzielenia świadczenia w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej;
Zgodnie z załącznikiem nr 4 do rozporządzenia to tryby:
- normalny (obowiązywał do 30.11.2010r.)
- nagły
- planowe bez skierowania
- planowe ze skierowaniem
- poza kolejnością - przyjęcie osoby, o której mowa w art. 47c ustawy, która skorzystała z prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością, czyli:

-   Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi, Zasłużeni Dawcy Przeszczepu;
-   inwalidzi wojenni i wojskowi;
-   kombatanci, a także uprawnieni żołnierze i pracownicy (w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami kraju).

Datę rozpoczęcia udzielania świadczenia zdrowotnego;

Datę zakończenia udzielania świadczenia zdrowotnego;

Datę wpisu na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ustawy, zwaną dalej ?listą oczekujących?, oraz kryterium medyczne, zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w rozporządzeniu wydawanym na podstawie art. 20 ust. 11 ustawy ? jeżeli udzielone świadczenie jest przyczyną skreślenia z listy; Pole jest wypełniane automatycznie (można funkcję wyłączyć w module ADMIN), dane o pacjencie są pobierane z listy oczekujących. Dlatego należy wpisywać pacjentów na listę oczekujących. Wybranie pacjenta równoznaczne jest z skreśleniem pacjenta z kolejki oczekującym z powodem realizacja świadczenia. 

Ministerialny kod świadczenia w wersji 2, wynikający z powiązania kodu funkcji ochrony zdrowia oraz kodu jednostki statystycznej, określony zgodnie z tabelą nr 3 załącznika nr 1 do rozporządzenia, zwany dalej ?kodem świadczenia?. W ambulatoryjnych świadczeniach specjalistycznych - świadczenia w poradniach będzie to kod świadczenia 4.4. Wyjątkiem tutaj będą świadczenia w medycynie sportowej gdzie ministerialny kodem świadczenia będzie kod 49.4. Dla porady specjalistycznej udzielana w domu świadczeniobiorcy będzie to kod 8.4;

Istnieje możliwość wyłączenia nie obowiązującej wersji słownika.
W moduł ADMIN -> admin -> opcje -> szukamy opcji:  WYLACZ_MKS (Wyłączenie ministerialnych kodów świadczeń w wybranej wersji w słownikach ogólnych) -> popraw (F4) -> wpisujemy: 1,

Kod przyczyny głównej według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10), który tworzą pierwsze trzy znaki.

Kody nie więcej niż trzech przyczyn współistniejących istotnych (ICD-10) dla udzielenia tego świadczenia zdrowotnego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta.

Kody zrealizowanych istotnych procedur medycznych (ICD-9) według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9). Obecnie obowiązująca wersja słownika procedur medycznych ICD-9 to 5. Świadczeniodawca zobowiązuje się w umowie (§ 6 ust. 2), którą zawarł z NFZ o świadczenie usług medycznych do sprawozdania procedur medycznych ICD-9 w wersjach wskazanych przez NFZ w danym okresie sprawozdawczym.

Produkt jednostkowy

porada kompleksowa (kod: 5.01.01.2000001) ? kompleksowe świadczenie wykonywane w danej poradni specjalistycznej zrealizowane przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w załączniku nr 3a do zarządzenia. Porada kompleksowa obejmuje badanie podmiotowe i  przedmiotowe, wykonane zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej wraz z przeprowadzeniem niezbędnych procedur diagnostycznych oraz terapeutycznych, których wykonanie, w celu postawienia diagnozy, lekarz uznał za niezbędne. W ramach tej porady lekarz specjalista zobowiązany jest określić zasady dalszego postępowania leczniczego i wydać zaświadczenie lekarskie przeznaczone dla lekarza kierującego, a w przypadkach realizacji świadczeń bez skierowania - dla lekarza POZ-u, pod którego opieką pozostaje świadczeniobiorca.

Porada kompleksowa wykonywana w odniesieniu do świadczeniobiorcy objętego opieką danej poradni specjalistycznej nie może być rozliczana częściej niż co 12 miesięcy, z  zastrzeżeniem, że:
1) świadczenia w zakresie ginekologii i położnictwa udzielane kobietom w ciąży, mogą być wykazane dodatkowo czterokrotnie w odstępach czasowych wynikających ze wskazań klinicznych,
2) świadczenia w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej udzielane  świadczeniobiorcom z rozpoznaniem choroby nowotworowej, mogą być wykazane dwukrotnie w ww. przedziale czasowym w odstępach wynikających ze wskazań klinicznych
W programie KS-PPS istnieje możliwość limitowania udzielanych świadczeń. Aby niemożliwość nie prawidłowego ewidencjonowania porady kompleksowej, należy przejść do modułu słowniki i z górnego menu programu wybrać słowniki -> baza usług medycznych. Następnie w polu poniżej, szukaj wg. należy wybrać nazwa usługi i wpisać w polu: porada kompleksowa. W celu ustanowienia limitu, używamy przycisku popraw F4, w polu parametry usługi ponownie używamy przycisku popraw F4. Wybieramy rodzaj limitu: rocznikowo oraz jego wartość 1.

porada specjalistyczna (kod: 5.01.01.2000002) - porada niespełniająca kryteriów porad innych typów, obejmująca badanie podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w załączniku nr 3 a do zarządzenia, a  w przypadku świadczeń w zakresie logopedii lub leczenia zeza, także przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje, określone w załączniku nr 3a do zarządzenia, oraz inne świadczenia opieki zdrowotnej, których wykonanie realizujący poradę uznał za niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. W przypadku świadczeń w poradni ortoptycznej obejmuje cykl 5 ćwiczeń ortoptyczno - pleoptycznych, natomiast, w poradni logopedycznej seans rehabilitacji logopedycznej trwający powyżej 30 minut,

porada recepturowa (kod: 5.01.01.2000003) - świadczenie obejmujące ordynację leków, którego  celem jest kontynuacja leczenia specjalistycznego, powiązana min. z weryfikacją dawek zaordynowanych leków, zawierające co najmniej badanie podmiotowe. Porada recepturowa nie może być realizowana częściej niż co 14 dni, jak również w odstępie krótszym niż 14 dni w stosunku do innych typów porad,

porada zabiegowo-diagnostyczna - świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzone przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w załączniku nr 3a do zarządzenia, wraz ze świadczeniem określonym w  Katalogu porad zabiegowo - diagnostycznych z wykonaniem - w przypadku wskazań medycznych - innych świadczeń diagnostycznych i terapeutycznych. Kwalifikacja do porady zabiegowo-diagnostycznej dokonywana jest w trakcie porady, podczas której nastąpiło odnotowanie w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy wykonania świadczenia. Dowodem udzielenia świadczenia zabiegowo-diagnostycznego jest opis zrealizowanego zabiegu lub badania w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w księdze zabiegowej.

Przy rozliczaniu świadczeń w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania porad różnych typów ani ich wielokrotności, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba, że przepisy załącznika nr 5 do zarządzenia stanowią inaczej.

Po wyższego zapisu nie stosuje się w odniesieniu do świadczeń w zakresie onkologii wykonywanych u tego samego świadczeniobiorcy w tym samym dniu w poradni onkologicznej (ginekologii onkologicznej) oraz poradni chemioterapii lub radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych oraz w zakresie chemioterapii.

Przy rozliczaniu porad z Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych dopuszcza się możliwość łączenia ze sobą różnych (oznaczonych różnym kodem) procedur  wykonanych w trakcie jednej porady udzielanej świadczeniobiorcy, natomiast rozliczanie ich wielokrotności, dopuszczalne jest zgodnie z zapisami zawartymi w załączniku nr 5 do zarządzenia.

W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w poradni ginekologiczno - położniczej, w ramach porad o kodzie:  5.05.00.0000060  zdefiniowanych w Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych (załącznik nr 5 do zarządzenia) należy rozliczać za pomocą aplikacji udostępnionej przez NFZ ? Systemem Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

Bartosz