W nawiązaniu do Zarządzenia Prezesa NFZ Nr 116/2021/DSOZ zwracam się z wnioskiem o zapłatę za świadczenia wykonane ponad limit zobowiązania określony w umowie numer ........... zawartej z Mazowieckim OW NFZ. Oświadczam, że wszystkie świadczenia w ramach przedmiotowej umowy za 1 kwartał 2022 roku zostały przekazane do NFZ za pośrednictwem SZOI.