dokumentacja medyczna

[Kasia G]

Proszę o odpowiedź bardzo będę wdzięczna

Czy Pracownia Rehabilitacji i Ośrodek Rehabilitacji Dziennej musi prowadzić księgę przyjęć i księgę zabiegów??
Jak u siebie w gabinetach to prowadzicie? Drukujecie z programu czy ręcznie??

[Antidotum]

Dołączam się do pytania.
Czy w fizjoterapii ambulatoryjnej osobno trzeba prowadzić księge główną i księge zabiegów czy wystarczy księga zabiegów?

Czy w chwili, gdy pacjent się zgłasza ze skierowaniem do rejestracji - oprócz wpisania go na listę oczekujących w PPSie, gdzieś jeszcze wpisujecie? A jeśli nie wpisze (bo to kolejne skieorwanie lub pacjent nie wziął pierwszego wolnego terminu) gdzie to odnotowujecie?

Pozdrawiam

[Wojtus16z]

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1)
z dnia 21 grudnia 2010 r.
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
1)    zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
2)    indywidualną w formie karty pacjenta.
2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1)    oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2)    numer kolejny pacjenta w księdze;
3)    imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4)    datę zabiegu leczniczego;
5)    rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:
1)    dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
2)    oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
3)    oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy.

[Wojtus16z]

Mam pytanie czy fizjoterapeuta u was w karcie zabiegowej podpisuje się imieniem i nazwiskiem czy macie moze pieczątki i parafka?

[karington]

Bardzo proszę o pomoc w kwestii w/w tematu ksiąg.
Pozwolę sobie trochę rozszerzyć temat.

Zgodnie z:
 § 56. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
1) zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
2) indywidualną w formie karty pacjenta.
2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem
księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta ? jeżeli
został nadany, w przypadku noworodka ? numer
PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL
? serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) datę zabiegu leczniczego;
5) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione
w ust. 2 oraz dodatkowo:
1) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
2) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy,
zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a?d;
3) oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu
wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10
ust. 1 pkt 3.
4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza
zlecającego zabieg leczniczy.

Moje pytanie brzmi, czy w zakładzie rehabilitacji leczniczej, w której mamy zakresy: poradnia rehabilitacyjna, rehabilitacja ogólnoustrojowa w ośrodku/oddziale dziennym, rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym i fizjoterapię ambulatoryjną  oprócz księgi zabiegów leczniczych, która jest wymagana należy także prowadzić inną księgą typu KSIĘGĘ PORADNI, KSIĘGĘ PRZYJĘĆ bądź KSIĘGĘ GŁÓWNĄ?

Próbowałem generować taką księgą w formie elektronicznej w programie, w którym rozliczam usługi z NFZ i mam problem, z którym nie mogę sobie poradzić, mianowicie przy generowaniu KSIĘGI GŁÓWNEJ PRZYCHODNI dany pacjent potrafi mieć w ciągu jednego roku kalendarzowego po kilka albo kilkadziesiąt różnych numerów wpisów to znaczy, załóżmy że pacjent na rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego czy też rehabilitacji ogólnoustrojowej w ośrodku/oddziale dziennym korzystał z usług rehabilitacji przez 80 osobodni to będzie miał nadanych 80 różnych numerów.
Czy w przypadku KSIĘGI GŁÓWNEJ PORADNI każdy pacjent nie powinien mieć nadanego tylko i wyłącznie jednego numeru wpisu do księgi w danym roku?

Z góry bardzo dziękuję za pomoc.
Pozdrawiam

[Kasia G]

Witam,

Mam pytanie odnośnie księgi zabiegowej - jeśli pacjent chodzi w cyklu 10 - dniowym na zabiegi to wpisuję go do księgi w każdym dniu?? Jeśli tak to jaki numer kolejny należy mu nadać? Jak powinien wyglądać układ w takiej księdze? TAK?
Numer kolejny      imię i nazwisko    PESEL                   data zabiegu          rodzaj zabiegu
1.                             Jan Kowalski    00000000000       1.05.2015                 masaż
 ?                               Jan kowalski   00000000000        1.05.2015               laseroterapia

CZY TAK?

Numer kolejny       Imię i nazwisko     PESEL                data zabiegu          rodzaj zabiegu
1                              Jan Kowalski    00000000000       1.05.2015           masaż, laseroterapia

Ten pacjent 1 maja będzie miał numer 1 a jak przyjdzie 2 maja i będzie miał takie same zabiegi to jaki numer mu nadać?

Proszę pomóżcie bo nie ogarniam tego.


Aha jeśli wiecie czy w oddziale rehabilitacji ogólnoustrojowej ambulatoryjnej należy prowadzić tylko księgę zabiegów czy jeszcze księgę przyjęć?

Z góry dzięki

[KZ2016]

Czy w Ośrodkach dziennych musi być prowadzona inna dokumentacja medyczna oprócz wymaganej księgi zabiegów leczniczych i karty pacjenta? Np. w Ośrodku dla dzieci z zaburzeniami będzie przyjmować logopeda, lub psycholog - i jest pytanie czy oni muszą prowadzić historie zdrowia i choroby, lub inną dokumentacje, czy wystarczy że się podpiszą na kartę zabiegową obok swojej procedury?
Lub jak prowadzicie dokumentacje w ODRach?
Dzięki.