weryfikacja 2018 błędy 51608039 i 51608040

[Tomasz]

Dotyczy PSY, a konkretnie 1744.

NFZ zrobił weryfikację wsteczną i pokazały mi się dwa błędy, z którymi nie wiem co zrobić.
1) 51608039   wykazane świadczenie przekracza limit świadczeń dla ustalonej grupy świadczeń lub nastąpiło niedopuszczalne ich nakładanie
2) 51608040   limit wykonanych świadczeń dla danego pacjenta w ramach świadczeniodawcy został przekroczony

Ad 1
Dotyczy
produktu jednostkowego 5.15.12.0000271   PORADA/WIZYTA LU TERAPEUTYCZNA (KOLEJNA) - 0,50 GODZINY
ale zgodnie z rozporządzeniem koszykowym PSY - porada kolejna nie ma limity godzinowego w skali roku. Przynajmniej ja nie widzę takiej pozycji.
Świadczenie wykazano z krotnością 1
W tym dniu ani tygodniu nie wykazano żadnych innych świadczeń dla tego pacjenta.
To jest pierwsza wizyta tego pacjenta w tym miesiącu (a zarazem pierwsze w ramach nowej umowy z NFZ) i jest błąd. Potem pacjent jest jeszcze 2 razy w tymi miesiącu i druga wizyta też jest błędem, a trzecie już nie.
Jak sprawdzam w szoi opis błędu to jako świadczenie powiązane z błędu pokazuje mi właśnie tę 2 wizytę w tym miesiącu.
Po tym miesiącu pacjent jest jeszcze kilka razy i raz jest błąd raz nie.

Ktoś ma pomysł skąd ten błąd? Jedyną zależność jaką znalazłem, to taką, że zakwestionowane są świadczenie udzielone co tydzień, ale tylko w ramach jednego miesiąca (tzn. jak na przełomie dwóch miesięcy jest mniej niż tydzień to nie ma błędu, a jak w jednym miesiącu świadczenie są co tydzień np. 7 i 14 dnia to jest błąd), ale nie wiem z czego miałby wynikać zakaz przyjmowania co 7 dni.

Problem dotyczy różnych pacjentów, a nie tylko jednego.



Ad 2.
a) produktu jednostkowego  5.15.12.0000147   SESJA PSYCHOEDUKACYJNA (UCZESTNIK) - 1 GODZINA
b) produktu jednostkowego  5.15.12.0000272   SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ (UCZESTNIK) -2 GODZINY


od razu odrzuca całą sesję (grupę), więc trudno stwierdzić, o którego pacjenta chodzi.
Grupa (sesja) psychoedukacyjna może mieć max 160 godzin w roku. My mamy grupy 2 razy w tygodniu po 2 godziny czyli w roku niby max jest 208 godzin, zawsze kilka grup wypada plus pacjenci chodzą na nie w 2-3 miesięcznych blokach, więc nie wydaj mi się możliwe, żeby jakiś pacjent przekroczył te 160 godzin.

SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ  może mieć max 240 godzin w roku. My mamy grupy 2 razy w tygodniu po 2 godziny czyli w roku niby max jest 208 godzin, zawsze kilka grup wypada plus pacjenci chodzą na nie w 2-3 miesięcznych blokach, więc nie wydaj mi się możliwe, żeby jakiś pacjent przekroczył te 240 godzin.

Odrzuca świadczenia już od drugiej grupy z października (od października mamy nową umowę i tylko to sprawdzał NFZ), więc nie wiem, ale są grupy w listopadzie, których nie odrzuca.
 
Ktoś ma jakiś pomysł o co chodzi lub jak to sprawdzić? Wybrałem paru pacjentów, którzy wyglądają, że mają najwięcej błędów i na pewno nie przekraczają tych 160/240 godzin.
Czy jest możliwe, że jeżeli mamy umowę tylko za kwartał (z uwagi na nowe kontrakty mamy umowę podzieloną na dwa okresy styczeń-wrzesień i pażdziernik - grudzień) to NFZ do limitów świadczeń przyjmuje tylko 1/4 z 160/240 godzin? Choć to i tak nie uzasadnia odrzucania już początkowych świadczeń.

[karolweksler]

Z którym OW NFZ współpracujesz?

[Tomasz]

Wlkp

[gustlik]

Mi to wygląda na dubel, ale i może tak jak w 2014 weryfikowali harmonogramy podane na szoi czyli np podales w poniedzialek 3 g pracy lekarza a z ilosci swiadczen przyjales ich za 8 godzin (porada 0,5h, 0,7h czy sesja 1 godzinna -3 pacjentow a przyjales 5 o dwie godziny za duzo ). Przepraszam za brak polskich znakow. Ale z macOS pisze i mi tu troche wariuje (alt+s wysyla wiadomosc)

[moniazaba]

Mam w lutym identyczne błędy NFZ Wielkopolski. Odrzuciło tylko część świadczeń wg. niewiadomego klucza.
Telefonu nie odbierają ....

[gustlik]

Monika a policz ile godzin wg porad 0,5 czy 0,7 czy 1 godzinnych w danym dniu wykonalas swiadczen dla konkretnego lekarza i porownaj z iloscia godzin podanych  w szoi. (jesli na szoi sa podane dni np poniedzialek 4 godziny, piatek 5 godzin a wykonanie poniedzialek 10 godzin, piatek 8 godzin)

[Tomasz]

w wypadku wykonania większej liczby świadczeń niż to wynika z harmonogramu SZOI wyrzucało jako błąd wszystkie świadczenia z danego dnia, a tak tu nie jest.

Wyrywkowo sprawdziłem i nie jest możliwe przekroczenie czasu pracy w tych dniach.

Zdublowanych świadczeń też nie widzę, bo od tego zacząłem sprawdzanie.

Edyta:
co do tego pierwszego błędu "51608039   wykazane świadczenie przekracza limit świadczeń dla ustalonej grupy świadczeń lub nastąpiło niedopuszczalne ich nakładanie"
to w szoi pokazuje mi, że np. świadczenie z 4.10 jest z błędem. Wchodząc w listę błędów mam 51608039    Błąd    wykazane świadczenie przekracza limit świadczeń dla ustalonej grupy świadczeń lub nastąpiło niedopuszczalneich nakładanie  i dalej jest "pokaż pozycje powiązane" i jak tam wejdę to odsyłam mnie to mojego świadczenie o numerze xxx. Świadczenie xxx to świadczenie z 11.10 (czyli równo 7 dni później) udzielone przez tą samą osobę i także będące poradą kolejną. Świadczenie z 11.01 też ma błąd i świadczeniach powiązanych odsyła do tego z 4.10. Czyli ewidentnie jakby NFZ kwestionował udzielania porady kolejnej w ostępach mniejszych niż tydzień tylko nie wiem jaka jest ku temu podstawa.

[gustlik]

Ja liczylem wszystkie swiadczenia z danego dnia i te poprawne/zafakturowane i odrzucone i czesc mialem zaakceptowane a te ponad limit czasu harmonogramu juz nie. pamietam to jak dzis bo awantura byla prezes vs psychiatrzy w poradniach

[karolweksler]

Myślę, że powinieneś pogadać o tych błędach z działem monitoringu NFZ.

[Tomasz]

tak zrobię, ale dziś o to trudno a miałem nadzieję, że ktoś może miał podobną sytuację.

Małe sprostowanie do tego pierwszego błędu "51608039   wykazane świadczenie przekracza limit świadczeń dla ustalonej grupy świadczeń lub nastąpiło niedopuszczalne ich nakładanie" Są takie porady udzielane co tydzień, które nie są błędami, więc może chodzić jednak o jakiś inny limit, ale nie wiem jaki i z czego on miałby wynikać.

[moniazaba]

Błąd jest po stronie NFZ. Czekać na zwrotki do raportów, będzie kolejna weryfikacja.
Wielkopolski

[Tomasz]

Dzięki MoniaŻaba.

edyt:
trochę na raty, ale wszystkie błędy zniknęły.