Rozmowa z Jackiem Paszkiewiczem / Rynek Zdrowia

[Bartosz]

Nie lubiÄ? s????w: "nie da siÄ?" - Rynek Zdrowia/20.03.2009, godz. 10:47

Rozmowa z Jackiem Paszkiewiczem , prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia:

- Spos??b wdro??enia systemu Jednorodnych Grup Pacjent??w to skandal, mia?? byÄ? pilota?? i miÄ?kkie lÄ?dowanie, ale nie by??o - uwa??ajÄ? jedni dyrektorzy szpitali. Zdaniem innych, zdarzy?? siÄ? cud, ??e w og??le przeprowadzono w tak szybkim tempie zmianÄ? systemu rozlicze?? z p??atnikiem. To w ko??cu cud czy skandal?

- Wdro??enie JGP by??o ogromnym przedsiÄ?wziÄ?ciem logistycznym, organizacyjnym.

OdpowiadajÄ?c na pana pytanie, muszÄ? dokonaÄ? retrospekcji. To, co pod koniec 2007 roku zasta??em w Funduszu w zakresie przygotowania do wprowadzenia nowego systemu, z mojego punktu widzenia by??o bardzo u??omne.

??wczesny zesp? pracujÄ?cy nad JGP poszed?? trochÄ? na skr??ty, by??o do??Ä? du??o pomy??ek, m.in. w samym opisie grup. System by?? bardzo sztywny, gdy?? nie przewidywa?? dodatkowych osobodni sumowanych z grupÄ?. Natomiast obecnie, po przekroczeniu czasu leczenia finansowanego grupÄ?, leczenie pacjenta rozlicza siÄ? za pomocÄ? dodatkowych osobodni. Wcze??niejsze rozwiÄ?zanie zak??ada??o tylko hospitalizacje oraz hospitalizacje w trybie jednodniowym.

Teraz mamy ich trzy typy - hospitalizacje, hospitalizacje planowe oraz hospitalizacje jednodniowe.

System, kt??ry zasta??em, nale??a??o wiÄ?c rozwinÄ?Ä? przy udziale konsultant??w krajowych. Kiedy pod koniec 2007 roku poprosi??em o wyniki wcze??niejszych konsultacji z nadzorem specjalistycznym, okaza??o siÄ?, ??e w??a??ciwie sÄ? to tylko protoko??y z rozm??w. Brakowa??o konkretnych uzgodnie??. NastÄ?pi??y one dopiero w pierwszych dw??ch kwarta??ach 2008 roku. Niestety, wsp????praca z konsultantami uk??ada??a siÄ? r????nie, czego skutki poznali??my po wprowadzeniu JGP 1 lipca ubieg??ego roku. StÄ?d potrzebne by??y istotne poprawki, m.in. dotyczÄ?ce ortopedii czy pediatrii.

- To mo??e nale??a??o wziÄ?Ä? pod uwagÄ? apele mened??er??w kierujÄ?cych szpitalami, aby wdro??enie systemu prze??o??yÄ? na 1 stycznia 2009 roku?

- SÄ? tacy mened??erowie, kt??rzy wszystko najchÄ?tniej by przek??adali. Na szczÄ???cie ja do nich nie nale??Ä?. Ja widzÄ? swojÄ? pracÄ? w NFZ jako ciÄ?g pewnych zada?? do wykonania i zamierzam trzymaÄ? siÄ? planu. Spr??bujmy wyobraziÄ? sobie 1 stycznia 2009 r. i wej??cie JGP r??wnocze??nie z likwidacjÄ? produktu podwy??kowego w perspektywie nadciÄ?gajÄ?cego kryzysu.

W??a??nie taki termin spowodowa??by, ??e wdro??enie jednorodnych grup by??oby niemo??liwe! Wdro??enie JGP uda??o siÄ? w ostatnim, korzystnym momencie.

PrzyznajÄ?, ??e wystÄ?pi??y problemy techniczne. Do najbardziej krytycznej sytuacji dosz??o w czerwcu ub.r., kiedy ca??y zesp? pracujÄ?cy nad JGP przyszed?? do mnie, o??wiadczajÄ?c, ??e nie da siÄ? na czas zrobiÄ? oprogramowania i ca??e przedsiÄ?wziÄ?cie trzeba od??o??yÄ? do ko??ca roku. Poniewa?? bardzo nie lubiÄ? s????w "nie da siÄ?", do??Ä? szybko spotka??em siÄ? z dostawcami oprogramowania, kt??rzy zobowiÄ?zali siÄ? do jego odpowiedniego wykonania. Tak siÄ? sta??o i w pierwszych dniach lipca mieli??my ju?? mo??liwo??Ä? rozlicze?? grup w trybie "produkcyjnym".

U progu wdro??enia obawia??em siÄ? po pierwsze - b??Ä?d??w kodowania, kt??re w wielu szpitalach by??y du??e, a po drugie - kwestii zwiÄ?zanych z oprogramowaniem.

Obawy okaza??y siÄ? uzasadnione.

W pierwszych miesiÄ?cach funkcjonowania JGP zdarza??y siÄ? wpadki firm informatycznych, kt??re dostarcza??y komercyjne oprogramowanie szpitalom.

Jednak by??o to wkalkulowane w ryzyko trzymiesiÄ?cznego okresu przej??ciowego, potrzebne by??o takie "miÄ?kkie lÄ?dowanie" na wypadek zbyt wielu b??Ä?d??w.

Nie zgadzam siÄ? z twierdzeniem czÄ???ci dyrektor??w szpitali, ??e tempo wdro??enia JGP by??o b??yskawiczne. Wprowadzenie JGP by??o wynikiem proces??w, kt??re trwa??y w Funduszu od wielu miesiÄ?cy.

- Zatem ani skandal, ani cud?

- Moim zdaniem, ca??e przedsiÄ?wziÄ?cie powiod??o siÄ?, wiÄ?c o ??adnym skandalu mowy byÄ? nie mo??e. Nie jest to te?? cud, tylko w??a??ciwie przeprowadzona operacja.

Skandalu nie by??o, za to by?? test z zarzÄ?dzania - r??wnie?? dla dyrektor??w szpitali. Wdro??enie JGP do??Ä? brutalnie weryfikowa??o umiejÄ?tno??ci zarzÄ?dcze os??b kierujÄ?cych jednostkami opieki zdrowotnej. Nie wszyscy zdali egzamin z zarzÄ?dzania zmianÄ?. W wielu przypadkach ??atwiej by??o swojÄ? nieudolno??ciÄ? obarczaÄ? NFZ i m??wiÄ? o skandalu.

- Ubolewa?? Pan ponad rok temu, ??e NFZ nie ma wglÄ?du w strukturÄ? koszt??w ZOZ-u.
JGP mia??y taki wglÄ?d u??atwiÄ?, ale nowy system chyba nie spe??nia oczekiwa?? w tym zakresie.

- Zawsze by??em zdania, ??e kwestiÄ? koszt??w powinna zajmowaÄ? siÄ? Agencja Oceny Technologii Medycznych. Obecnie wsp??lnie z AOTM przygotowujemy projekt dotyczÄ?cy analiz kosztowych i my??lÄ?, ??e ma on szanse na wdro??enie jeszcze w tym roku. ?šrodki na realizacjÄ? tego zadania sÄ? ju?? zarezerwowane.

Musimy razem z AgencjÄ? wypracowaÄ? pewien szablon ankiety obejmujÄ?cej koszty poszczeg??lnych zdarze?? medycznych i zbudowaÄ? odpowiednie oprogramowanie s??u??Ä?ce do liczenia koszt??w. Takie narzÄ?dzie informatyczne funkcjonowa??oby w kilkudziesiÄ?ciu szpitalach. PrzedsiÄ?wziÄ?cie to wymaga jednak ??rodk??w finansowych na pokrycie koszt??w agregowania danych, bo nikt nie bÄ?dzie robi?? tego dla NFZ za darmo.

Wiedza o rzeczywistych kosztach procedur w szpitalach jest p??atnikowi bardzo potrzebna. Niestety, dzi?? sytuacja wyglÄ?da mnie wiÄ?cej tak: przychodzi do Funduszu konsultant z dwoma zaprzyja??nionymi dyrektorami szpitali i m??wi: "Ta procedura jest ??le wyceniona, bo NFZ p??aci 51 z?? za punkt, a powinien p??aciÄ? 57 z??". My pytamy, skÄ?d taka w??a??nie wycena. "Bo takie mamy koszty" - pada odpowied??. Gdy jednak przychodzi do sprecyzowania, co w sk??ad tych koszt??w wchodzi, z konkretami bywa problem.

Ankieta lub program informatyczny, na podstawie danych z pewnej grupy szpitali, pozwoli ujawniÄ? rzeczywiste koszty leczenia. Dopiero w oparciu o takie informacje bÄ?dziemy mogli decydowaÄ? o tym, czy p??aciÄ? wiÄ?cej, czy mo??e mniej za okre??lonÄ? procedurÄ?.

- W??a??nie wycena punktu by??a pod koniec ubieg??ego roku ko??ciÄ? niezgody miÄ?dzy wieloma szpitalami a p??atnikiem. Porozumienia ze szpitalami pediatrycznymi i klinicznymi dotyczÄ?ce przysz??o??ci rozlicze?? z NFZ sÄ? prowizorkÄ?. Ostudzi??y na razie emocje, jednak szefowie tych plac??wek nadal dowodzÄ?, i?? Fundusz nie uwzglÄ?dnia w wycenie punktu specyfiki tych jednostek.

- Te porozumienia stanowiÄ? zobowiÄ?zania stron do pracy nad doskonaleniem JGP. SÄ? wyrazem woli wszystkich zainteresowanych, a nie zobowiÄ?zaniem o charakterze finansowym. Kierunki rozwoju systemu JGP mamy opracowane, a ich realizacja powinna zaczÄ?Ä? siÄ? niebawem.

- Czy w tych zamierzeniach sÄ? specjalne rozwiÄ?zania dla plac??wek wysokospecjalistycznym, w tym uniwersyteckich?

- Problem??w m.in. szpitali klinicznych z pewno??ciÄ? nie rozwiÄ???e NFZ. Szpitale te powinny wykonywaÄ? najbardziej skomplikowane procedury, wymagajÄ?ce najwy??szych technologii i umiejÄ?tno??ci najlepszych specjalist??w. W praktyce jednak wiele szpitali wysokospecjalistycznych pe??ni rolÄ? zwyk??ych plac??wek miejskich. Gdy policzyli??my udzia?? tych??e wysokospecjalistycznych procedur np.
w Centrum Zdrowia Dziecka, to okaza??o siÄ?, ??e stanowiÄ? one mniej ni?? 2% wykonywanych tam ??wiadcze??.

Efekt jest taki, i?? niejedna tego rodzaju plac??wka zajmuje siÄ? "zwyk??ym" leczeniem, zatrudniajÄ?c przy tym znacznie wiÄ?kszÄ? kadrÄ? medycznÄ? ni?? szpital powiatowy.

Nadmierne zatrudnienie jest jednÄ? z przyczyn zad??u??ania siÄ? tych szpitali.

Takie przerosty kadrowe zasta?? na przyk??ad dyrektor Jacek Domejko w szpitalu akademickim w Gda??sku i nie jest to wcale wyjÄ?tek.
Jest w Warszawie szpital kliniczny majÄ?cy 400 ???ek, w kt??rym pracuje prawie tysiÄ?c trzysta os??b, tymczasem wed??ug standard??w ??wiatowych nie powinno pracowaÄ? wiÄ?cej ni?? 700.

ZwiÄ?kszone zatrudnienie wynikajÄ?ce z zada?? dydaktycznych nie powinno byÄ? finansowane ze ??rodk??w NFZ.

- Jakie sÄ? szczeg????y wspomnianego planu rozwoju JGP?

- Konkretnych zmian systemowych jeszcze dzi?? nie zdradzÄ?. MogÄ? tylko powiedzieÄ?, ??e zmiany w modelu JGP powinny i??Ä? w nieco innym kierunku ni?? tym wytyczonym na poczÄ?tku wdro??enia.

Niezale??nie od JGP w lecznictwie szpitalnym, pracujemy intensywnie nad JGP w specjalistyce ambulatoryjnej. Jest to naturalny, kolejny krok po wdro??eniu JGP w szpitalach, kt??ry musi zostaÄ? wykonany.

- Szykowana jest kolejna rewolucja?

- Raczej ewolucja i liczne uzupe??nienia systemu. Wdro??enie JGP w lecznictwie ambulatoryjnym planujemy w po??owie 2009 roku.

- Nawet najbardziej sprawny i uproszczony system rozlicze?? wymaga pieniÄ?dzy.

A wielu ??wiadczeniodawc??w m??wi: 51 z?? za punkt to za ma??o, pozbawieni zostali??my mo??liwo??ci realizowania ustawy "wedlowskiej". OZZL wylicza, ??e powinno byÄ? ponad 54 z??, a obecny wzrost warto??ci punktu nie jest proporcjonalny do wzrostu wp??ywu ze sk??adek w 2008 roku. NFZ dysponuje zapewne innymi kalkulacjami.

- Niekt??rzy m??wiÄ?, ??e powinno byÄ? 56, a inni nawet 76 z?? za punkt, ale nikt tak naprawdÄ? nie potrafi udokumentowaÄ? zasadno??ci tych propozycji.

W drugiej po??owie 2008 roku w skali kraju o 13% wzros??o finansowanie lecznictwa szpitalnego w systemie Jednorodnych Grup Pacjent??w. Je??eli do??o??yli??my na p? roku o 13% wiÄ?cej, to na ca??y rok 2009 musimy do??o??yÄ? dwa razy tyle. Ale dwa razy tyle ??rodk??w nie ma w samych ??wiadczeniach medycznych.

Tak wiÄ?c czÄ???Ä? ??rodk??w ze strumienia podwy??kowego musia??o wej??Ä? w warto??Ä? punktowÄ? grup, a czÄ???Ä? w cenÄ? samego punktu. Oczekiwanie, ??e ca??y produkt podwy??kowy trafi??by w cenÄ? punktu, jest nierealistyczne. Owszem, mo??na by??o tak zrobiÄ?, obni??ajÄ?c wyceny grup, ale chyba nie o to chodzi. Dyrektorzy szpitali skonsumowali ju?? czÄ???Ä? ubieg??orocznego wzrostu finansowania na podwy??ki p??ac w drugim p????roczu 2008 r., tylko o tym nie pamiÄ?tajÄ? lub nie chcÄ? pamiÄ?taÄ?.

- Szefowie lecznic irytujÄ? siÄ? nie tylko z powodu wysoko??ci kontrakt??w, ale tak??e stylu ich zawierania przez niekt??re oddzia??y NFZ. Dyrektorzy plac??wek zarzucajÄ? Funduszowi stosowanie metody dyktatu, "sk??adania propozycji nie do odrzucenia", a nie negocjacji i dochodzenia do kompromisu.

- Dyrektorzy szpitali nie mogÄ? liczyÄ? na to, ??e osoby kierujÄ?ce oddzia??ami wojew??dzkimi NFZ pozwolÄ? na przekroczenie planu finansowego. Poza tym ??wiadczeniodawcy nie widzÄ?, bo te?? nie mogÄ? widzieÄ?, ca??ego procesu planistycznego odbywajÄ?cego siÄ? w Funduszu. Ten proces zaczyna siÄ? ju?? w lipcu, sierpniu, po pierwszych prognozach planowanych przychod??w. To do??Ä? skomplikowana materia, zwiÄ?zana m.in. z demografiÄ?, epidemiologiÄ?. Najpierw Fundusz musi wiedzieÄ?, ile i co powinien zakontraktowaÄ?.

Dopiero na takÄ? siatkÄ? demograficznoepidemiologicznÄ? nak??ada siÄ? ??wiadczeniodawc??w z ich mo??liwo??ciami.

W praktyce czÄ?sto okazuje siÄ?, ??e w danym miejscu nie chcemy ju?? na przyk??ad kupowaÄ? neurologii, bo nie ma takich potrzeb zdrowotnych, ale konieczne jest kontraktowanie diabetologii.

Tymczasem ??wiadczeniodawca, nie znajÄ?c tej planistycznej kuchni, przekonuje nas, ??e ma ??wietny 60-???kowy oddzia?? neurologiczny, a tylko 30 miejsc diabetologicznych, wiÄ?c du??y kontrakt w diabetologii przyniesie mu stratÄ?. Tyle ??e Fundusz planuje kontrakty nie pod kÄ?tem potrzeb szpitala, ale pod kÄ?tem potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych.

Mamy wiÄ?c z jednej strony plan zakup??w NFZ, a z drugiej oczekiwania finansowe ??wiadczeniodawc??w. Zrozumia??e, ??e ka??dy dyrektor szpitala bÄ?dzie walczy?? o jak najwy??sze kontrakty dla swoich oddzia????w. To my??lenie biznesowe, skÄ?dinÄ?d s??uszne, nie musi byÄ? zbie??ne z planem Funduszu, wystÄ?pujÄ?cego po stronie ubezpieczonego. Wynik mie??ci siÄ? w ??rodku - nam nie zawsze udaje siÄ? w pe??ni zrealizowaÄ? plan zakup??w, a ??wiadczeniodawcom osiÄ?gnÄ?Ä? cele zwiÄ?zane z odpowiednio wysokim finansowaniem jednostki.

JakÄ? formÄ? przybiera to "szukanie ??rodka"? Trudno mi powiedzieÄ?, nie uczestniczÄ? w negocjacjach. My??lÄ?, ??e bardzo du??o w tej kwestii zale??y od kultury organizacyjnej poszczeg??lnych oddzia????w Funduszu, ale tak??e od kultury samych ??wiadczeniodawc??w.

- Co nowego, poza modyfikacjami JGP, czeka nas ze strony p??atnika w 2009 roku?

- Zamierzamy w tym roku sko??czyÄ? ze sk??adaniem papierowych ofert. WierzÄ?, ??e ca??e ofertowanie na 2010 rok odbÄ?dzie siÄ? ju?? drogÄ? elektronicznÄ?, przez portal. Nie trzeba bÄ?dzie dowoziÄ? tysiÄ?cy stron do Funduszu, wystarczy wpisaÄ? do portalu ??wiadczeniodawcy swoje dane, by w odpowiednim momencie kliknÄ?Ä? komendÄ? "Tw??rz ofertÄ?" i sporzÄ?dziÄ? odpowiedni za??Ä?cznik finansowy. Wszystko odbÄ?dzie siÄ? "on-line".

Nie uda??o siÄ? w ubieg??ym roku wprowadziÄ? jednolitej procedury weryfikacji i walidacji. Chcemy to zrobiÄ? jeszcze wiosnÄ? br. Kontrola sprawozda?? sk??adanych przez ??wiadczeniodawc??w powinna podlegaÄ? jednolitym warunkom. Dotychczas np. to, co mo??na by??o rozliczyÄ? w Wielkopolsce, nie udawa??o siÄ? rozliczaÄ? na Mazowszu.

Teraz parametry weryfikacji i walidacji bÄ?dÄ? powszechnie dostÄ?pne dla ??wiadczeniodawc??w, kt??rzy sami sprawdzÄ?, co "wchodzi w system rozliczeniowy", a co nie.

W po??owie roku zamierzamy wdro??yÄ? system Jednorodnych Grup Pacjent??w do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Ten system odblokuje trochÄ? szpitale, poniewa?? wiÄ?cej bÄ?dzie mo??na zrobiÄ? w ramach ??wiadcze?? ambulatoryjnych.

Ponadto zmiana spowoduje pewnÄ? adekwatno??Ä? tego, co p??acimy w stosunku do nak??adu pracy lekarza w opiece specjalistycznej. W ten spos??b mo??liwe bÄ?dzie tak??e powstrzymanie zjawiska przechodzenia lekarzy z poradni specjalistycznych do szpitali.

Pracujemy te?? nad Jednorodnymi Grupami Pacjent??w dla rehabilitacji w trybie stacjonarnym i dziennym.

- Informowa?? Pan media, ??e w tym roku na leczenie mo??e byÄ? nawet o 2 miliardy z?? mniej ni?? w ubieg??ym roku.
Czy Fundusz dysponuje szczeg????owymi prognozami dotyczÄ?cymi wp??yw??w ze sk??adek w 2009 roku, kiedy skutki kryzysu, zdaniem analityk??w, bÄ?dÄ? najbardziej dotkliwe?

- Rok 2009 jest pierwszym, w kt??rym nie dochodzi do ustawowego wzrostu sk??adki, dlatego ca??a r????nica miÄ?dzy planami Funduszu na 2008 i 2009 opiera siÄ? na wzro??cie gospodarczym.

Ten przewidywany by?? na ponad 5%, ostatnio zosta?? obni??ony do 3,5%, a padajÄ? te?? prognozy w granicach 2%.

Z tego powodu r??wnie?? NFZ powinien obni??yÄ? swoje prognozy przychod??w do poziomu wskazywanego m.in. poprzez zmiany PKB.
Czy to oznacza, ??e obni??ymy warto??ci um??w? Dzi?? wydaje siÄ?, ??e nie ma takiego zagro??enia. Planujemy powiÄ?zanie obni??enia przychod??w z jednoczesnym uruchomieniem ??rodk??w z podatku Religi. Powinni??my wiÄ?c wyj??Ä? na zero - nie bÄ?dzie mniej ??rodk??w ni?? obecnie, ale te?? nie nale??y siÄ? spodziewaÄ? hossy i dosypywania pieniÄ?dzy tak jak to mia??o miejsce w ubieg??ym roku. Dlatego przestrzega??bym dyrektor??w szpitali przed "swobodnym graniem" nadwykonaniami, gdy?? mo??e siÄ? zdarzyÄ?, ??e nie bÄ?dziemy p??aciÄ? za tegoroczne nadwykonania.

- Niedawno da?? Pan jednak dyrektorom szpitali nadziejÄ? na zmianÄ? warto??ci punktu w po??owie tego roku.

- Tak, ale je??li og??lna sytuacja ekonomiczna siÄ? pogorszy, a sk??adka bÄ?dzie ni??sza od oczekiwanej, warto??Ä? punktu mo??e nie byÄ? wiÄ?ksza ni?? obecne 51 z??.

M??wi??em o mo??liwo??ci zmiany wyceny, co nie oznacza wy??Ä?cznie jej podniesienia...

Oczywi??cie, gdyby przychody NFZ siÄ? zwiÄ?kszy??y, nie wykluczam tak??e zmiany na plus. Obecnie ka??dy scenariusz jest mo??liwy.

Rozmawia?? Wojciech Kuta