Us??uga niezdefiniowana w podanej grupie

[Kamil]

Witam!
W raporcie zwrotnym do raportu statystycznego przy jednym z pacjent??w pojawi?? siÄ? taki oto b??Ä?d:
Znaleziono us??ugÄ? nie zdefiniowanÄ? w podanej grupie (sumowanie)
Czy kto?? wie, co to oznacza i jak poprawiÄ? ten b??Ä?d?
Pozdrawiam.

[Bartosz]

Generalnie chodzi o to ??e nie mo??na sumowaÄ? kilku ??wiadcze??. Powinno wykazane w jedno ??wiadczenie dla tego pacjenta. A masz jeszcze jakie?? dla tego pacjenta w tym samym czasie. A jaki to rodzaj ??wiadcze???

[Paweł]

W materia??ach szczeg????owych znajdujÄ? siÄ? warunki sumowania ??wiadcze??. CzÄ???Ä? z nich mo??na sumowaÄ?, niekt??re nie mo??na sumowaÄ? z ??adnymi innymi. Podejrzewam, ??e jest to zakres szpitalny, gdy?? tylko tam spotka??em siÄ? z takimi b??Ä?dami. Generalnie sprowadza siÄ? to do tego, ??e je??eli chce sie rozliczyÄ? kilka ??wiadcze??n  u tego samego pacjenta trzeba wype??niÄ? wniosek. I na kolanach prosiÄ? aby NFZ ??askawie po p? roku wyrazi?? zgodÄ? na rozliczenie ??wiadcze?? u danego pacjenta (czÄ?sto nie wszystkich). W tym roku nie otrzymali??my jeszcze ??adnego potwierdzonego wniosku. A jest jeszcze sporo z poprzedniego roku.

W zesz??ym roku by??o nawet o tym w mediach, gdy?? NFZ wymaga do takiego wniosku ksera historii choroby, kart TISS, itp. ??amiÄ?c w ten spos??b tajemnicÄ? lekarskÄ?. Ale jak dotÄ?d nikt z tym nic nie zrobi??.

[Bartosz]

Ambulatoryjjnych ??wiadczeniach te?? taki b??Ä?d mo??e wystÄ?powaÄ? zgodnie z zapisem ZarzÄ?dzenia nr 65 Prezesa NFZ z 20 wrze??nia 2007 w § 22

1. Przy rozliczaniu ??wiadcze?? w poradniach specjalistycznych w danym zakresie, nie dopuszcza siÄ? mo??liwo??ci ??Ä?cznego rozliczania porad r????nych typ??w ani ich wielokrotno??ci, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego ??wiadczeniobiorcy, chyba, ??e przepisy za??Ä?cznika nr 5 do zarzÄ?dzenia stanowiÄ? inaczej.

2. Przy rozliczaniu porad z Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych dopuszcza siÄ? mo??liwo??Ä? ??Ä?czenia ze sobÄ? r????nych (oznaczonych r????nym kodem) procedur wykonanych w trakcie jednej porady udzielanej ??wiadczeniobiorcy, natomiast rozliczanie ich wielokrotno??ci, dopuszczalne jest zgodnie z zapisami zawartymi w za??Ä?czniku nr 5 do zarzÄ?dzenia.

?šwiadczenia szpitalne ZarzÄ?dzenia nr 80 Prezesa NFZ z 20 wrze??nia 2007 w § 9 i § 17

§ 9

1.   W ramach dokumentacji OAiIT wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta, kt??rej wz??r stanowi za??Ä?cznik nr 7a do materia????w informacyjnych, w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci, okre??lonej w za??Ä?czniku nr 7b do materia????w informacyjnych. Wype??nione karty, dla ka??dej doby pobytu ??wiadczeniobiorcy w OAiIT, nale??y archiwizowaÄ? w historii choroby.
2.   Ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb okre??lenia punktacji w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci, powinna byÄ? przeprowadzana codziennie rano o godz. 10:00.
3.   Pacjenci leczeni w OAiIT uzyskujÄ?cy poni??ej 19 punkt??w w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci (nie dotyczy dzieci wymagajÄ?cych oddechu wspomaganego i/ lub zastÄ?pczego) rozliczani sÄ? zgodnie z Katalogiem ??wiadcze?? szpitalnych.
4.   ?šwiadczenia opieki zdrowotnej w OAiIT rozliczane sÄ? zgodnie z Katalogiem ??wiadcze?? szpitalnych.
5.   W przypadku przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w warunkach sali operacyjnej lub zabiegowej w czasie leczenia w OAiIT, dopuszcza siÄ? dodatkowe rozliczenie zabiegu w zakresie odpowiadajÄ?cym oddzia??owi operujÄ?cemu, w wysoko??ci 60% warto??ci punktowej ??wiadczenia zabiegowego, niezale??nie od rozliczenia osobodni pobytu w OAiIT na podstawie oceny stanu zdrowia w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci.
6.   ?Ä?czne rozliczenie zabiegu, o kt??rym mowa w ust. 5 i/ lub zabieg??w leczenia nerkozastÄ?pczego poza OAiIT, wyklucza mo??liwo??Ä? uwzglÄ?dnienia w odpowiednich dniach oceny stanu zdrowia, na podstawie skal TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci, w czÄ???ci 6 - inne interwencje, lit. c - czynno??ci poza OAiIT o warto??ci 5 pkt., zgodnie z za??Ä?cznikiem nr 7b do materia????w informacyjnych.

§ 17

?šwiadczeniodawca zobowiÄ?zany jest do przestrzegania nastÄ?pujÄ?cych zasad:
1)   w przypadku udzielenia wiÄ?cej ni?? jednego ??wiadczenia w czasie pobytu ??wiadczeniobiorcy w szpitalu do rozliczenia nale??y wykazywaÄ? tylko jedno ??wiadczenie;
2)   ??wiadczenia, o kt??rych mowa w pkt 1, wykazywane do rozliczenia, nie podlegajÄ? ??Ä?czeniu, z zastrze??eniem pkt 3-11;
3)   ??Ä?czenie ??wiadcze?? okre??lonych w Katalogu ??wiadcze?? szpitalnych dopuszczalne jest w przypadkach wskazanych w tym Katalogu;
4)   szczeg????owe warunki ??Ä?czenia ??wiadcze??, o kt??rych mowa w pkt 3, okre??la za??Ä?cznik
nr 13 do materia????w informacyjnych;
5)   dopuszczalne jest ??Ä?czenie ??wiadcze?? okre??lonych w Katalogach o kt??rych mowa w § 1 ust. 3, z zastrze??eniem pkt 3;
6)   dopuszczalne jest ??Ä?czenie ??wiadcze?? okre??lonych w Katalogach, o kt??rych mowa w § 1 ust. 3 pkt 1 i 2, ze ??wiadczeniami w rodzaju ??wiadczenia odrÄ?bnie kontraktowane;
7)   w przypadkach, o kt??rych mowa w pkt 5 i 6, ??wiadczenia podlegajÄ?ce ??Ä?czeniu finansowane sÄ? na podstawie odrÄ?bnych um??w;
8 )   niedopuszczalne jest ??Ä?czenie ??wiadcze?? w rodzaju leczenie szpitalne ze ??wiadczeniami w rodzaju ambulatoryjne ??wiadczenia specjalistyczne, z wy??Ä?czeniem zakres??w ??wiadcze??, o kt??rych mowa w § 1 ust. 3 pkt 3 i 4 oraz procedury monitorowania po przeszczepie;
9)   w przypadku udzielenia kilku ??wiadcze?? zabiegowych z jednego doj??cia operacyjnego, do rozliczenia nale??y wykazywaÄ? tylko jedno ??wiadczenie;
10)   w przypadku udzielenia kilku ??wiadcze?? zabiegowych z kilku doj??Ä? operacyjnych, bez wzglÄ?du na zakres, oraz w przypadku ??wiadcze?? zwiÄ?zanych z diagnostykÄ? i leczeniem (operacyjnym i nieoperacyjnym) urazowych uszkodze?? wielomiejscowych (wielonarzÄ?dowych), mo??na ??Ä?czyÄ? zgodnie z nastÄ?pujÄ?cÄ? zasadÄ?: pierwsze ??wiadczenie – 100% warto??ci punktowej, drugie – 60% warto??ci, trzecie – 30% warto??ci, czwarte – 10% warto??ci;
11)   dzie?? przyjÄ?cia do leczenia oraz dzie?? jego zako??czenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzie?? z wyjÄ?tkiem ??wiadcze??, do kt??rych kwalifikuje siÄ? na podstawie oceny w skali TISS - 28 lub TISS - 28 dla dzieci oraz ??wiadcze?? udzielanych w trybie jednodniowym;
12)   przez osobodzie?? w OAiIT rozumie siÄ? ka??dy 24-godzinny okres liczony od godziny przyjÄ?cia, r??wnie?? rozpoczÄ?ty okres leczenia do momentu zgonu lub przeniesienia do innego oddzia??u;
13)   przed??o??enia dokument??w wymaganych przepisami prawa, w przypadku udzielania ??wiadcze?? w zakresach, o kt??rych mowa w § 1 ust. 3 pkt 1 i 3, w ramach procedur farmakoterapia niestandardowa i chemioterapia niestandardowa, zwiÄ?zanych z konieczno??ciÄ? zastosowania leku poza jego wskazaniami rejestracyjnymi.

Tak jak jest napisane w § 17 pkt. 10 w przypadku udzielenia kilku ??wiadcze?? zabiegowych z kilku doj??Ä? operacyjnych trzeba wpisaÄ? na karcie produktu kontraktowego ilo??Ä? wykonanych produkt??w 0,6, ilo??Ä? rzeczywista 1 i uaktywni siÄ? okno kod specjalnego rozliczenia: wybieramy drugie i kolejne ??wiadczenie wykonane co najmiej z dw??ch doj??Ä? (60%). Tak sama zasada rozliczania ??wiadcze?? jest dla OAiT § 9 pkt. 5.

[Kamil]

DziÄ?ki za szybkÄ? odpowied??!
?šwiadczenie dotyczy AOS.
Rzeczywi??cie sytuacja wyglÄ?da tak, jak napisali??cie - w ciÄ?gu jednego dnia zosta??y wykonane dwa ??wiadczenia u jednego pacjenta.
Problem jest interesujÄ?cy, poniewa?? jedno ??wiadczenie dotyczy??o ginekologii (wykonane oczywi??cie przez ginekologa), a drugim by??o badanie urodynamiczne, wykonane przez lekarza urologa. K??opot w tym, ??e obaj ci lekarze pracujÄ? pod szyldem poradni ginekologicznej.
W takim wypadku chyba bÄ?dÄ? musia?? usunÄ?Ä? poradÄ? ginekologicznÄ? jako mniej punktowanÄ? (4pkt), a przes??aÄ? bad. urodynamiczne (45pkt).
Pozdrawiam!

[Paweł]

Hmmm... dziwne. Nigdy nie spotka??em siÄ? z takim b??Ä?dem w AOS, zawsze tylko mia??em takie w SZP. Rzeczywi??cie nie mo??na ??Ä?czyÄ? niekt??rych ??wiadcze??. Ale np. ??wiat??olecznictwo z poradÄ? w poradni dermatologicznej ale?? i owszem Podobnie biopsja - ilo??Ä? wykonana wiÄ?cej ni?? 1 przejdzie. Innych nie pr??bowa??em. Niby mo??na ale jak zwykle p????niej okazuje siÄ?, ??e jednak nie.

[Bartosz]

Faktycznie te?? w poradni dermatologicznej te?? uda??o mi siÄ? wykazaÄ? ??wiat??olecznictwo z poradÄ?. Ca??y problem jest w tym ??e je??li Kamil wykaza?? by badanie urodynamiczne i poradÄ? ale w poradni urologicznej to to by przesz??o weryfikacjÄ? pozytywnie. Nie mo??na ??Ä?czyÄ? pewnych porad zabiegowo-diagnostycznych z poradami kompleksowÄ? lub specjalistycznÄ? w pewnych poradniach. Takie identyczne katalogi porad zabiegowo-diagnostycznych sÄ?  podpiÄ?te do wszystkich poradni. Powinny byÄ? podpiÄ?te do tylko te kt??re mo??na w wykazaÄ? w danej poradni. Bo nie bardzo siÄ? ma procedura usuniÄ?cie zÄ?ba chirurgicznie z poradniÄ? urologicznÄ?.
 Z ciekawostek napiszÄ? ??e mia??em przypadek pielÄ?gniarka wpisa??a pacjenta dwa razy tego samego dnia, raz z poradÄ? kompleksowÄ? i raz z poradÄ? specjalistycznÄ?. Obie pozycje w raporcie statystycznym zosta??y potwierdzone. Jak bym przez przypadek nie zauwa??y?? to bym pewnie obie pozycje wykaza?? do rozliczenia. Wdaje mi siÄ? ??e z systemem NFZ co?? jest nie tak jak takie rzeczy przepuszcza.

[Paweł]

S??ysza??em ??e majÄ? problemy z filtrami weryfikujÄ?cymi. Mi przepu??ci??o hemodializy u jednego pacjenta raz w dniach 1-28 i drugi raz 1-29 i by??o ok. Od razu poprawi??em. W ko??cu zawsze mogÄ? zrobiÄ? weryfikacjÄ? wstecznÄ? i zakwestionujÄ?.

[Bartosz]

Okazuje siÄ? jednak ??e nie mo??na ??Ä?czyÄ? porady kompleksowej i specjalistycznej z procedurami zabiegowymi. Mimo tego przechodzÄ? takie ??wiadczenia w raportach statystycznych. Mo??na ??Ä?czyÄ? tylko te, kt??re majÄ? warto??Ä? punktowÄ? zero.
Kilka procedur z mo??na ??Ä?czyÄ? ze sobÄ? w wypadku porady zabiegowo-terapeutycznej wg za??Ä?cznika nr 1 do ZarzÄ?dzenia nr 5/2008.

Komunikat dla ?šwiadczeniodawc??w w rodzaju Ambulatoryjne ?šwiadczenia Specjalistyczne w sprawie kwalifikacji porad
 
W zwiÄ?zku z licznymi zapytaniami ??wiadczeniodawc??w Sekcja Ambulatoryjnych ?šwiadcze?? Specjalistycznych wyja??nia obowiÄ?zujÄ?ce zasady rozliczania porad wykonywanych w poradniach specjalistycznych:
 
Zgodnie z ZarzÄ?dzeniem nr 65/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 wrze??nia 2007 r. w sprawie okre??lenia warunk??w zawierania i realizacji um??w w rodzaju: ambulatoryjne ??wiadczenia specjalistyczne w roku 2008 ??wiadczenia poradni specjalistycznych mogÄ? zostaÄ? rozliczone jako :

   1. porada kompleksowa,
   2. porada zabiegowo-diagnostyczna.
   3. porada specjalistyczna

 
                                 I.      Porada kompleksowa jest to porada spe??niajÄ?ca nastÄ?pujÄ?ce warunki:
 

   1. ?šwiadczenie:

-        ??wiadczenie pierwszorazowe – poradÄ? kompleksowÄ? mo??e byÄ? porada pierwszorazowa oraz jednorazowa, je??li spe??nia pozosta??e warunki oraz zosta??a zako??czona wydaniem za??wiadczenia dla lekarza kierujÄ?cego lub POZ.
-        ??wiadczenie kolejne u pacjenta objÄ?tego opiekÄ? poradni specjalistycznej je??li spe??nia pozosta??e warunki i zosta??o zako??czone wydaniem za??wiadczenia dla lekarza kierujÄ?cego lub POZ. WyjÄ?tek stanowiÄ? ??wiadczenia w poradni :
a.      ginekologiczno-po??o??niczej udzielane kobietom ciÄ???arnym – porada kompleksowa mo??e byÄ? wykazana czterokrotnie,
b.      onkologii i hematologii dzieciÄ?cej udzielane pacjentom z chorobÄ? nowotworowÄ? – porada kompleksowa mo??e byÄ? rozliczona dwukrotnie.

   2. porada kompleksowa jest zrealizowana przez lekarza posiadajÄ?cego kwalifikacje okre??lone w za??. Nr 3a do zarzÄ?dzenia,
   3. w czasie porady kompleksowej w celu postawienia diagnozy specjalista musi wykonaÄ? podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta wraz z niezbÄ?dnymi procedurami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi,
   4. w czasie porady kompleksowej specjalista  musi okre??liÄ? zasady dalszego postÄ?powania leczniczego,
   5. porada zostaje zako??czona wydaniem za??wiadczenia lekarskiego przeznaczonego dla lekarza kierujÄ?cego lub lekarza POZ w przypadku poradni w kt??rych nie obowiÄ?zujÄ? skierowania,
   6. porada kompleksowa mo??e byÄ? rozliczona w danej poradni wy??Ä?cznie raz na 12 miesiÄ?cy u ka??dego pacjenta nawet w przypadku zg??oszenia siÄ? do tej samej poradni z powodu innego schorzenia,

Uwagi :
1.      kwalifikacja do porady kompleksowej nastÄ?puje w czasie porady podczas kt??rej wydawane jest za??wiadczenie,
2.      porada kompleksowa nie mo??e byÄ? udzielona przez logopedÄ?,
3.      okres 12 miesiÄ?cy liczony jest od dnia 01 stycznia 2008 r. czyli od dnia obowiÄ?zywania zmian wprowadzonych ZarzÄ?dzeniem nr 65/2007/ DSOZ.
4.      Warto??Ä? porady 9 punkt??w.
 
 
 
 
                               II.      Porada zabiegowo-diagnostyczna jest to porada spe??niajÄ?ca nastÄ?pujÄ?ce warunki::
 

   1. porada diagnostyczno- zabiegowa zrealizowana jest przez lekarza posiadajÄ?cego kwalifikacje okre??lone w za??. Nr 3a do zarzÄ?dzenia,
   2. w czasie porady wykonywane jest ??wiadczenie okre??lone w za??. Nr 1 Katalog Porad Zabiegowo-Diagnostycznych do ZarzÄ?dzenia nr 5/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia  z dnia 23 stycznia 2008 zmieniajÄ?cego zarzÄ?dzenie nr 65/2007/DSOZ z dnia 20 wrze??nia 2007 r. w sprawie okre??lenia warunk??w zawierania i realizacji um??w w rodzaju ambulatoryjne ??wiadczenia specjalistyczne,
   3. je??li istniejÄ? wskazania medyczne w ramach tej porady wykonywane sÄ? r??wnie?? inne ??wiadczenia diagnostyczne i terapeutyczne.

 
Uwagi :

   1. Porad zabiegowo-diagnostycznych nie wolno ??Ä?czyÄ? z poradÄ? kompleksowÄ? i poradÄ? specjalistycznÄ? z wyjÄ?tkiem ??wiadcze?? o kodzie :
         1. 5.05.00.0000062 – badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznawania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn.
         2. 5.05.00.0000060 – pobranie materia??u z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego je??li jest wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn.
   2. w czasie porady zabiegowo- diagnostycznej mo??na ??Ä?czyÄ? procedury  o r????nych kodach je??li zosta??y wykonane w trakcie jednej wizyty,
   3. wielokrotno??Ä? porad zabiegowo-diagnostycznych jest niedopuszczalna je??li nie jest to wyra??nie dozwolone zapisami za??Ä?cznika nr 1,
   4. warto??Ä? porady zabiegowo- diagnostycznej okre??la za??Ä?cznik nr 1 do zarzÄ?dzenia,
   5. Porada domowa :
         1. jest to porada zabiegowo-diagnostyczna udzielona w domu ??wiadczeniobiorcy (??wiadczenie o kodzie 5.05.00.000068 w za??Ä?czniku nr 1),
         2. jest realizowana ze wskaza?? medycznych,
         3. zasadno??Ä? wizyty domowej musi byÄ? opisana w dokumentacji chorego.

Uwagi :
-        Warto??Ä? porady 7 punkt??w
-        Udzielanie ??wiadcze?? w warunkach domowych jest obowiÄ?zkiem ??wiadczeniodawcy, kt??ry nie mo??e odm??wiÄ? ich realizacji w przypadkach uzasadnionych klinicznie,
-        Dowodem udzielenia porady zabiegowo-diagnostycznej jest opis zrealizowanego zabiegu lub badania w dokumentacji pacjenta lub w ksiÄ?dze zabiegowej.
 
 
 
 
 
                              III.      Porada specjalistyczna jest to porada spe??niajÄ?ca nastÄ?pujÄ?ce warunki:
 

   1. jest to ka??da inna porada, kt??ra nie jest ani poradÄ? kompleksowÄ? ani poradÄ? zabiegowo- diagnostycznÄ?,
   2. jest zrealizowana przez lekarza posiadajÄ?cego kwalifikacje okre??lone w za??. Nr 3a do zarzÄ?dzenia z wyjÄ?tkiem poradni leczenia zeza i poradni logopedycznej w kt??rych ??wiadczenia udzielane sÄ? przez osoby posiadajÄ?ce kwalifikacje okre??lone w za??. nr 3a,
   3. w czasie porady wykonane jest badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz/ lub inne ??wiadczenie opieki zdrowotnej, kt??rych wykonanie realizujÄ?cy poradÄ? uzna?? za niezbÄ?dne w procesie diagnostyczno terapeutycznym,
   4. poradÄ? specjalistycznÄ? sÄ? r??wnie??:

-        w poradni leczenia zeza wykonanie 5 Ä?wicze?? ortoptyczno-pleoptycznych,
-        w poradni logopedycznej seans rehabilitacji logopedycznej trwajÄ?cy powy??ej 30 min,       
Uwagi :
-        Warto??Ä? porady 4 punkty.
 
 
 
Uwagi dodatkowe:

   1. Wszelkie badania diagnostyczne oraz procedury terapeutyczne nie wymienione w za??Ä?czniku nr 1 sÄ? rozliczane w ramach porady kompleksowej lub specjalistycznej.
   2. Dokumentacja pacjenta, kt??remu udzielono porady w ramach ambulatoryjnych ??wiadcze?? specjalistycznych opr??cz innych obowiÄ?zujÄ?cych wpis??w powinna zawieraÄ? :

-        kopie wynik??w wykonanych bada??,
-        opisy zrealizowanych zabieg??w lub bada??,
-        kopia za??wiadczenia wydanego lekarzowi kierujÄ?cemu lub POZ.