Wniosek na pieluchomatki

[panipesymistka]

Witam,

mam taki mały problem. Skąd mogę wziąć/pobrać wniosek do wypisywania dla lekarzy na comiesięczne zapotrzebowanie na pieluchomajtki? od razu zaznaczę, że nie chodzi mi o ten wzór : http://dlapacjenta.pl/sklep/images/wnioski/wniosek-ort.jpg

Moja pacjentka otrzymała od lekarza ten druk, zgłosiła się do NFZ i otrzymała jedną kartę do zaopatrzenia.
Wypisuję również te zlecenia dla DPS i tam na jednego pacjenta mam dwie kartki. I właśnie tej jednej co należy przystemplować pieczątkę przychodniową i datownik z podpisem i pieczątką lekarza brakuje. Ma ktoś jakiś link może do tego?

[09061303]

Jedyny inny wzór w przypadku ZPO jest na kartę zaopatrzenia
http://www.nfz-gdansk.pl/uploads/files/12_zpo_zal_1_cz_B_do_rozp_MZ_Dz_U_2013_1678%281%29.pdf

O ile dobrze pamiętam, to lekarz wystawia wniosek na podstawie karty, a tę kartę (załącznik powyższy) wystawia tylko NFZ. Nie spotkałem się z innymi dokumentami w ramach ZPO.

Karta jest jedna, ale na rok i na tej podstawie wystawiane są wnioski.