Zapłata za świadczenia udzielone osobie spoza listy POZ

[Michał]

Hej,

pamiętam, że gdzieś już kiedyś chyba o tym dyskutowaliśmy na forum (może to jakaś poboczna dyskusja była), ale nigdzie nie mogę znaleźć odpowiedniego wątku.

We wrześniu udzieliliśmy dwóch świadczeń lekarskich (POZ) pacjentce, która poinformowała, że mieszka we Wrocławiu a tymczasowo jest w naszym mieście (inne województwo). Wysłaliśmy te świadczenia jako:

"PORADA LEK.DIAGN-TERAP UDZIEL.OSOBIE SPOZA LISTY ŚWIADCZ.ZAMIESZK.NA TERENIE TEGO SAMEGO WOJ. ALE POZA GMINĄ WŁASNĄ I SĄSIAD. Z TYM MIEJSC. LUB OSOBIE SPOZA LISTY ŚWIADCZ.ZAMIESZKAŁEJ NA TERENIE INNEGO WOJ." - umowa w wersji elektronicznej.



Niestety oba te świadczenia zostały zweryfikowane negatywnie: "3000147;PACJENT WYSTĘPUJE NA LIŚCIE POZ (USŁUGA TYLKO DLA PACJENTÓW POZA POZ)".



Chciałem zaznaczyć, że:

1. Pacjentka nie znajduje i nie znajdowała się na naszej liście POZ.

2. Pacjentka poinformowała, że mieszka we Wrocławiu i tam jest zadeklarowana do lekarza.



Okazało się jednak, że pacjentka jest zadeklarowana w innej przychodni w naszym mieście i w związku z tym nie otrzymamy pieniędzy za wykonane świadczenia.



Widzę w tej sytuacji dwa ważne problemy:

1. NFZ nie przekazał nam narzędzi umożliwiających weryfikację gdzie jest zadeklarowany pacjent oraz miejsca jego zamieszkania.

2. NFZ odrzuca świadczenia udzielone pacjentom zadeklarowany do lekarza w tej samej gminie, w której znajduje się nasza przychodnia, gdy tymczasem zarówno w wersji elektronicznej umowy (treść na początku posta) jak i, co ważniejsze, w wersji papierowej i podpisanej jest informacja o miejscu zamieszkania pacjenta względem miejsca udzielania świadczeń czyli naszej przychodni.



Umowa w wersji papierowej:

"świadczenia lekarza poz ? porady udzielane w stanach, o których mowa w § 8 ust. 8 zarządzenia, świadczeniobiorcom spoza listy:
- zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu"

Wg mnie podczas weryfikacji powinno być brane miejsce zamieszkania pacjenta a nie gdzie jest zadeklarowany bo o tym w umowie nie ma nic napisane.

Właśnie próbuję uzyskać zapłatę za wykonane zgodnie z umową świadczenia.

Co o tym myślicie? Ktoś się już spotkał z podobnym przypadkiem? Jakie są Wasze doświadczenia w tej kwestii?

[09061303]

Takiego czegoś jeszcze nie miałem. Nieźle - trzeba na rejestracji posadzić jasnowidza i będzie po problemie.
Tematy, które mam, to zwykle błąd, że pacjent mieszka w tej samej gminie lub sąsiedniej (czyli adres jest weryfikowany) - na to wystarczy zwykłe oświadczenie pacjenta, że jednak mieszka gdzie indziej i NFZ ściąga błąd.

[karolweksler]

A sprawdzałeś czy przypadkiem ten pacjent nie został wykazany na Twojej liście POZ (najlepiej w pliku PDX po rozpakowaniu i szukając po peselu)?
Czy to jest błąd po zaimportowaniu? Jeśli tak, to poszukaj pozycji powiązanych.

[anna852]

Kiedyś rozliczałam studentkę zadeklarowaną do przychodni w Warszawie a zamieszkałą na terenie naszej gminy. Poszło bez problemów. Czyli jednak nie jest brane pod uwagę miejsce zamieszkania tylko zadeklarowania do przychodni. Ale w umowie rzeczywiście jest zapis "zamieszkałym ......." a nie zadeklarowanym.

[Michał]

A sprawdzałeś czy przypadkiem ten pacjent nie został wykazany na Twojej liście POZ (najlepiej w pliku PDX po rozpakowaniu i szukając po peselu)?
Czy to jest błąd po zaimportowaniu? Jeśli tak, to poszukaj pozycji powiązanych.

tak sprawdzałem, po czym wykonałem telefon do NFZ i dowiedziałem się w której przychodni w naszym mieście jest zadeklarowana pacjentka.

[09061303]

@anna852
No to u mnie notorycznie przynajmniej jedna osoba w miesiącu rozliczana przez przytoczoną w pierwszym poście poradę dostaje komunikat, że mieszka na terenie tej samej gminy lub sąsiedniej. Czasem student, czasem małe dziecko, czasem dorosły - w przychodniach biorą oświadczenia o zamieszkaniu za każdym razem w razie W. Nie wiem skąd NFZ bierze adresy, ale mają znaczenie.

[Michał]

... w przychodniach biorą oświadczenia o zamieszkaniu za każdym razem w razie W. Nie wiem skąd NFZ bierze adresy, ale mają znaczenie.

Mi ostatnio Naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców w K-P OW NFZ zwrócił uwagę, że zbieranie takich oświadczeń "nie ma podstawy prawnej i jest nielegalne".
Co Wy o tym sądzicie? i co sądzicie o podpisywaniu przez pacjenta na takim oświadczeniu informacji, że wizyta została przeprowadzona (na wypadek gdyby np. za 2-3 lata pacjent przeglądał swoje konto w ZIPie i nie pamiętającej, że ta wizyta miała miejsce zgłosił to do NFZ czy innych instytucji)?

[Isiek]

Czy porada pacjenta spoza gminy.... czy Ekuzowego, to na koniec trzeba wydrukować HZiCh, ma się na niej podpisać, że był, trzeba to następnie wskanować znów do karty pacjenta...... lub trzymać podpisany papier (ale my jesteśmy w pełni elektroniczni )
obłęd i pełne zaufanie płatnika....

[jurek44]

Ja z koleji dzwoniąc miesiąc temu do NFZ usłyszałem, że adres pacjenta w tym przypadku sprawdzany jest przez nich na podstawie adresu jaki pacjent podał w ZUS lub KRUS, a tego raczej ciężko od pacjenta jest się dowiedzieć i mimo że na dowodzie ma inny to już klika takich świadczeń mi odrzucono

[09061303]

Mi ostatnio Naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców w K-P OW NFZ zwrócił uwagę, że zbieranie takich oświadczeń "nie ma podstawy prawnej i jest nielegalne".

Co NFZ to inne podejście. Nie ma podstawy prawnej - może ok, ale jak jest nielegalne, to niech wskaże podstawę prawną na to.
Wniosek - odmówić wizyty, bo przecież nikt nam potencjalnie może za nią nie zapłacić.
Skoro naczelnik tak podszedł do tematu, to ciekawe jakie zaproponowałby rozwiązanie.

[Michał]

Nie zaproponował. Powiedział, że to jest luka w przepisach i tyle. Póki co wysłałem tylko maila do kilku osób w NFZ, ale jeżeli w połowie przyszłego tygodnia nikt się do tego nie ustosunkuje, to napiszę oficjalne pismo do dyrektora i poczekamy co oni na to. Może się skończy tak jak z tym, że nie płacili za niektórych pacjentów, których pozytywnie weryfikowałem w ewuś 1 dnia danego miesiąca. Nie dostałem żadnej odpowiedzi tylko po kilku miesiącach pojawiły się szablony na SZOI

[kangoo12]

Witam wszystkich;
Łódzki OW uznaje wyjaśnienia złożone przez Świadczeniodawcę, trzeba tylko napisać pismo wyjaśniające w sprawie zamieszkania takiej osoby. Nie zdarzyło się (bynajmniej mi) aby tego nie uwzględnili i nie zapłacili

[Profesor Wilczur]

Nie zdarzyło się (bynajmniej mi) aby tego nie uwzględnili i nie zapłacili

[mankiet]

Witam wszystkich;
Łódzki OW uznaje wyjaśnienia złożone przez Świadczeniodawcę, trzeba tylko napisać pismo wyjaśniające w sprawie zamieszkania takiej osoby. Nie zdarzyło się (bynajmniej mi) aby tego nie uwzględnili i nie zapłacili

Ja się z tym nie zgodzę,NFZ Łódzki co chwila wymyśla nam oświadczenia od tych pacjentów bo im pokazuję,że pacjent ma gdzieś złożoną deklarację w gminie ościennej.Więc widać różne podejścia.Pewnie zależne,który urzędnik to rozlicza.

[Michał]

Ja dzisiaj wysłałem oficjalne pismo do dyrektor K-P OW NFZ z prośbą o zapłatę za świadczenia wykonane zgodnie z umową. Jak dostanę odpowiedź to dam znać.