Zapłata za świadczenia udzielone osobie spoza listy POZ

[mankiet]

Michał dostałeś już odpowiedź?

[Michał]

Nie. W zeszłym tygodniu nawet dzwoniłem do działu POZ, ale do nich to pismo nie trafiło nawet rykoszetem. Czekam ze spokojem bo to "groszowe" sprawy. Zgodnie z prawem mają 30 dni na odpowiedź, a jeżeli sprawa jest mocno skomplikowana to nawet dwa miesiące.

[Michał]

Przyszła odpowiedź, w której NFZ mnie informuje, że dane pacjentki (czyt. adres zamieszkania) przedstawione przeze mnie (a przekazane przez pacjenta) nie są zgodne z tymi, które są w posiadaniu NFZ. Dodatkowo informuje, że nie ma deklaracji złożonej we Wrocławiu (a co twierdziła pacjentka).

Szef nie chce już tego ciągnąć, ale ja bym napisał jeszcze jakieś pismo. Może jak mu przedstawię gotowca to zmieni zdanie. Pomożecie utrzeć nos NFZ?

Na szybko napisałem coś takiego:

W związku z odpowiedzią na pismo w sprawie płatności za poradę lekarza poz udzieloną osobie spoza listy świadczeniodawców, zwracam się z uprzejmą prośbą o wskazanie sposobu postępowania z pacjentami, którzy składają oświadczenie o zamieszkaniu poza naszą gminą i gminami sąsiadującymi, chcącymi skorzystać z przysługującego im prawa do jednorazowej porady lekarskiej (bez składania deklaracji wyboru), tak abyśmy my, jako świadczeniodawca zobowiązany do udzielenia takiego świadczenia, nie ponosili z tego tytułu straty (w wyniku późniejszej negatywnej weryfikacji przez NFZ).
   Z uwagi na niewystarczającą liczbę lekarzy rodzinnych, nie tylko w naszym województwie, ale w całej Polsce, oraz w dobie coraz lepszej znajomości praw pacjenta i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, sytuacja podawania bezkarnie, nieprawdziwych informacji przez pacjentów, w celu wyłudzenia ?darmowej? porady lekarskiej, może się powtarzać i narażać świadczeniodawców na coraz większe straty.
   Pragnę zaznaczyć, że np. w przypadku negatywnej weryfikacji uprawnienia do świadczeń w systemie eWUŚ, a następnie wypisania przez pacjenta oświadczenia, że posiada on uprawnienie do świadczeń, NFZ płaci świadczeniodawcy za wykonaną usługę. W wyniku ewentualnej późniejszej negatywnej weryfikacji przez NFZ uprawnień do świadczeń, to NFZ ma prawo domagać się od Pacjenta zwrotu kosztu udzielonego świadczenia.

[karolweksler]

W tym pierwszym akapicie dodałbym zdanie, żeby jasno wynikało o jaki błąd chodzi.

Jeżeli masz oświadczenie pacjenta w sprawie adresu - załącz je do pisma i poproś o pozytywną weryfikację wizyty.

[09061303]

Jeżeli masz oświadczenie pacjenta w sprawie adresu - załącz je do pisma i poproś o pozytywną weryfikację wizyty.

Tylko, że jak Michał napisał w jednym z poprzednich postów

Naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców w K-P OW NFZ zwrócił uwagę, że zbieranie takich oświadczeń "nie ma podstawy prawnej i jest nielegalne".

Aczkolwiek naczelnik nie dał podstawy.
Z drugiej strony patrząc - pacjent podał jakieś dane. Przychodnia nie ma podstaw, żeby mu nie wierzyć. Nie ma też narzędzia, żeby faktyczny stan sprawdzić. NFZ twierdzi, że dane ma inne i - oczywiście - u nich są poprawne. Stąd jak inaczej ma przychodnia ma dojść pieniędzy za wizytę, jak nie ma żadnego potwierdzenia, że to co sprawozdaje jest zgodne ze stanem faktycznym, jak tylko na podstawie oświadczenia pacjenta. Wg mnie takie coś powinno zadziałać z podobnym skutkiem jak oświadczenie o ubezpieczeniu - przychodnia kasę dostaje, bo przecież porady udzieliła, a NFZ jak mu coś nie pasuje, ściga o zwrot kasy pacjenta.
Jednak pytanie dobre - co z takim fantem zrobić.
Ja bym rozpisał na czynniki pierwsze ten temat - jaka jest sytuacja (to co wyżej napisałem - brak narzędzia weryfikacji, porady raczej nie można odmówić) i zapytał na koniec i zalecaną ścieżkę postępowania. Odpowiedź pewnie nie wyjaśni w takim przypadku nic (odpowiedź na pewno będzie dyplomatyczna).

[karolweksler]

Jeżeli masz oświadczenie pacjenta w sprawie adresu - załącz je do pisma i poproś o pozytywną weryfikację wizyty.

Tylko, że jak Michał napisał w jednym z poprzednich postów

Naczelnik Wydziału Spraw Świadczeniobiorców w K-P OW NFZ zwrócił uwagę, że zbieranie takich oświadczeń "nie ma podstawy prawnej i jest nielegalne".

Aczkolwiek naczelnik nie dał podstawy.

Mówienie takich rzeczy jakie mówi naczelnik nie ma podstawy prawnej i jest nielegalne.

Ale rozróżnijmy tutaj 2 rzeczy:
1. Wymóg złożenia oświadczenia adresowego, bo pacjentowi nie zostanie udzielone świadczenie jeśli nie złoży.
2. Wymóg złożenia oświadczenia adresowego i niezależnie czy pacjent złoży oświadczenie, to zostanie udzielone świadczenie jeśli nie złoży.

Równie dobrze można powiedzieć pacjentowi, że akurat jest awaria internetu w poradni i nie można sprawdzić ewusia i chcemy żeby złożył oświadczenie w sprawie ubezpieczenia i tam pacjent podaje adres. I tak proponuję robić z tymi pacjentami, których dotyczy ten temat.

[Rozliczenia NFZ w SERUM]

Moment naczelnik może mówić co mu się podoba, ale swój rozum należny mieć.

Pacjent jak przychodzi na wizytę to składa oświadczenie woli że chce skorzystać ze świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych które przysługuje tzw. obcemu.

Ponieważ przysługuje on właśnie "OBCEMU" to elementem oświadczenia woli powinno być oświadczenie o miejscu zamieszkania bo to one uprawnia w tej sytuacji do przedmiotowego świadczenia. Podstawą jest art 60 kc. Pamiętajcie to nie my żądamy od pacjenta od pacjenta oświadczenia o zamieszkaniu tylko pacjent sam składa oświadczenie woli o chęci do skorzystania oświadczenia i na nim spoczywa ciężar dowodu wykazania uprawnienia którym w tym przypadku jest zamieszkiwanie w gminie dalszej niż sąsiednia (albo jakoś tak...).

[Michał]

Dzięki Seler za Twój post. O tym faktycznie nie pomyślałem
Do NFZ wysłałem już odpowiedź zbliżoną do tej, którą zacytowałem wcześniej. Ponieważ (jeszcze) nie chodzi o duże kwoty to można z NFZ na spokojnie powymieniać się pismami

[jm89]

Czy mogę prosić o pomoc w interpretacji zapisu:
Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy,
osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym
zatrudnieniem na terytorium RP.

Kogo dokładnie dotyczy ten zapis??? Bo w nfz mi nie potrafili wyjaśnić?
2. Jak rozliczacie osoby nieubezpieczone ??
3. Świadczenia lekarza poz w profilaktyce chuk?? tylko gdy poz przystąpi do programu profilaktycznego??

[09061303]

501000000079 idzie np. dla pacjenta z DN rozliczanego w przypadkach niezbędnie koniecznych jak jest poza miejsce swojego zamieszkania i gminami przyległymi (dla dorosłego idzie kod 501000000046) - ma w tym momencie tai przypadek. Wprowadzono temuż pacjentowi 501000000046 i NFZ odrzucił świadczenie z opisem

Błąd - Świadczenie wykazane na błędnym produkcie rozliczeniowym. Na tytule ubezpieczenia IA właściwy produkt rozliczeniowy to 5.01.00.0000079 zgodnie z ART.2 UST.1 PKT 3 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Inne przypadki opisane w artykułach wspomnianych w nazwie świadczenia
https://www.lexlege.pl/ustawa-o-swiadczeniach-opieki-zdrowotnej-finansowanych-ze-srodkow-publicznych/

2. Pacjentów nieubezpieczonych nie przyjmujesz - chyba, że chcesz działać charytatywnie, ale wtedy nie trzeba ich raportować do NFZ, tylko dokumentację prowadzić Jak podpisze pacjent oświadczenie, to rozliczasz go jako ubezpieczonego na podstawie oświadczenia. Jeśli natomiast chodzi Ci o osoby nieubezpieczone, a uprawnione, to musisz uszczegółowić pytanie, ale ogólnie pacjent musi się okazać jakimś dokumentem potwierdzającym to uprawnienie.